Unaprijedne Direktive I Zamjensko Donošenje Odluka

2023 Autor: Noah Black | [email protected]. Zadnja promjena: 2023-08-25 04:38

To je spis u arhivu filozofske enciklopedije Stanford.

Unaprijedne direktive i zamjensko donošenje odluka

Prvo objavljeno u utorak, 24. ožujka 2009

Postoji lijep konsenzus u medicinskoj etici o zahtjevu poštivanja autonomije pacijenta: liječnici se u konačnici moraju prepustiti vlastitim odlukama pacijenata o upravljanju njihovom medicinskom skrbi, sve dok se smatra da pacijenti imaju dovoljno mentalnih sposobnosti za donošenje odluka u pitanju. Za pacijente kojima nedostaje odgovarajuća sposobnost odlučivanja u vrijeme donošenja odluke, javlja se potreba za surogat donošenja odluka: neko drugi mora biti povjeren da odlučuje u njihovo ime. Pacijenti koji su ranije imali odgovarajuću sposobnost donošenja odluka mogli su predvidjeti gubitak kapaciteta i ostavili su upute kako treba donijeti buduće medicinske odluke. Takve se upute nazivaju unaprijed smjernicom. Jedna vrsta napredne direktive jednostavno određuje tko bi trebao biti surogat donositelj odluka. Sadržajnija unaprijedna direktiva, koja se često naziva živom voljom, određuje posebna načela ili razmatranja koja su namijenjena usvajanju surogatovih odluka u različitim okolnostima, na primjer, "Ne produžavajte moj život ako uđem u trajno vegetativno stanje" ili "Ja sam borac: nemojte prekinuti liječenje koje održava život bez obzira na to što mi se dogodilo."

Ovaj opći okvir otvara brojna etička pitanja. Ostavit ću ovdje temeljno pitanje koje je predmet vlastitog članka o enciklopediji: Koji su kriteriji za sposobnost donošenja odluka? Oni moraju biti precizirani prije nego što u bilo kojoj prilici možemo utvrditi postoji li uopće potreba za donošenjem odluke od strane treće strane (uz pomoć napredne direktive ili ne). Pod pretpostavkom da smo, koristeći odgovarajuće kriterije, riješili da se stvarno zahtijeva surogatsko odlučivanje, pojavljuju se sljedeća glavna pitanja:

Q1. Tko bi trebao biti surogat donositelj odluka?

Q2. Na temelju čega bi surogat trebao donijeti odluku? Koja bi razmatranja trebala uzeti u obzir? I, točnije, P2a. Treba li poštivati unaprijed uputu?

Ovaj se članak fokusira na filozofski doprinos posljednja dva skupa pitanja.

• 1. Pravoslavni pravni pogled
• 2. Izazovi pravoslavnog stava koji se tiču nikad kompetentnog

• 3. Sukobi tijekom vremena kod ranije nadležnih

  • 3.1 Prag pristupa vlasti
  • 3.2 Izazov I: žalba na perspektivnu perspektivu odlučivanja
  • 3.3 Izazov II: Vježba volje kao točka autonomije
  • 3.4 Izazov III: gubitak osobnog identiteta
  • 3.5 Izazov IV: Otklanjanje bonitetne skrbi
• Bibliografija
• Ostali internetski resursi
• Povezani unosi

1. Pravoslavni pravni pogled

U pravnom kontekstu razvijena su dva opća standarda ili pristupa pitanju Q2:

Zamijenjeni standard presude

Zadatak surogata je da rekonstruira ono što bi sam pacijent želio, u postojećim okolnostima, ako bi pacijent imao sposobnost donošenja odluka. Ovdje se smatraju značajne unaprijedne direktive kao koristan mehanizam za pomoć u primjeni zamijenjene presude. Moralni princip koji se temelji na ovom pravnom standardu je princip poštovanja autonomije, dopunjen idejom da kada pacijent trenutno nije sposoban donijeti odluku, ipak možemo poštivati njegovu autonomiju slijedeći ili rekonstruirajući, najbolje što možemo, autonomnu odluku koju bi donio da je u mogućnosti. U podskupini slučajeva, supstituirana presuda može implementirati stvarnu raniju odluku pacijenta, donesenu u očekivanju trenutnih okolnosti; to je poznato kao presedna autonomija.

Standard najboljih interesa

Surogat treba odlučiti na osnovu onoga što bi, općenito, bilo dobro za pacijenta. Moralno načelo na kojem se temelji ovaj standard je načelo dobročinstva. Ovaj pravni standard tradicionalno pretpostavlja poprilično generički pogled na interese, postavljajući pitanje što bi "razumna" osoba htjela u datim okolnostima i usredotočiti se na opća dobra poput slobode od boli, udobnosti, obnove i / ili razvoja pacijentovih tjelesnih i mentalnih sposobnosti, To je zato što se standard najboljeg interesa uglavnom primjenjuje kada ima malo podataka o pacijentovim specifičnim vrijednostima i sklonostima ili ih uopće nema. Međutim, koncept najboljeg interesa je jednostavno pojam onoga što je za osobu najbolje. Nema razloga zašto, u načelu,prosudba najboljih interesa ne može biti tako nijansirana i individualna kao što diktira najbolja teorija blagostanja.

U praksi se često smatra da je glavna razlika između dvaju standarda ta. Supstituirana presuda nastoji rekonstruirati subjektivno gledište pacijenta - tj. Pacijentovo vlastito viđenje njegovih interesa - kad god je takva rekonstrukcija održiva mogućnost. Suprotno tome, standard Best Interests omogućava generički pregled interesa, bez potrebe za oslanjanjem na idiosinkratske vrijednosti i sklonosti pacijenta o kojem se radi.

Primjenjivost ovih standarda ovisi o kontekstu u kojem se javlja nedostatak kapaciteta za donošenje odluka. Razlikujmo dvije skupine bolesnika:

Ranije kompetentni

Pacijenti koji su nekada imali odgovarajuću sposobnost donošenja odluka, ali su je izgubili, na primjer, zbog Alzheimerove bolesti ili drugih medicinskih problema (ili postupaka poput kirurške anestezije) koji narušavaju normalno funkcioniranje mozga.

Nikad kompetentni

Pacijenti koji nikada nisu imali odgovarajuću sposobnost donošenja odluka, bilo zato što sposobnost još nije razvijena (kao kod djece), bilo zbog trajnog nedostatka mozga, poput teške urođene mentalne retardacije.

Izgleda da je zamjenski standard presude dobro prilagođen okolnostima prethodno kompetentnih pacijenata, jer u njihovom slučaju postoje prošle vrijednosti ili obrasci donošenja odluka koji mogu potencijalno poslužiti kao osnova za rekonstruiranu odluku u ime pacijenta. Nadalje, prema trenutnom pravoslavlju, koje preovlađuje naročito u zakonu, supstituirana presuda je preferirano rješenje za ranije kompetentne pacijente, jer obećava da će sačuvati poštovanje autonomije kao prevladavajući moralni problem koji muči brige o dobročinstvima. Slika je ovo. Ako bi obično trebalo poštovati autonomiju pacijenta, a ne nametati vlastite prosudbe pacijentima, trebali bismo poštovati autonomiju čak i nakon što pacijent izgubi sposobnost donošenja odluka; i to možemo učiniti slijedeći ili rekonstruirajući, najbolje što možemo,autonomnu odluku koju bi pacijent sam donio kada bi se suočio s trenutnim okolnostima. Ukratko, u odnosima s nekim tko je prije bio nadležan, široko prihvaćeni primat poštovanja autonomije nad dobročinstvom zahtijeva zamjenu presude. A to znači da bismo trebali koristiti standard Zamijenjene presude kad god je to moguće i ponovno pasti na standard najboljih interesa, samo kad nam nedostaju dovoljne informacije o pacijentovim prethodnim željama i vrijednostima kako bismo presudu učinili izvedivom. A to znači da bismo trebali koristiti standard Zamijenjene presude kad god je to moguće i ponovno pasti na standard najboljih interesa, samo kad nam nedostaju dovoljne informacije o pacijentovim prethodnim željama i vrijednostima kako bismo presudu učinili izvedivom. A to znači da bismo trebali koristiti standard Zamijenjene presude kad god je to moguće i ponovno pasti na standard najboljih interesa, samo kad nam nedostaju dovoljne informacije o pacijentovim prethodnim željama i vrijednostima da bi supstituirani presuda bila praktična.

Suprotno tome, za "nikad kompetentne" bolesnike standard Zamjene presude ne čini se primjenjivim (npr. Cantor 2005): ako pacijent nikada nije bio u mogućnosti donositi autonomne odluke u okolnostima poput trenutne, čini se nemogućim rekonstruirati kakva bi bila odluka pacijenta. Za ove pacijente jedini je izbor najboljeg interesa.

Kad se kombiniraju, ovi ortodoksni pogledi generiraju jedno jedinstveno jednostavno redoslijed prioriteta među nekoliko standarda i mehanizama surogatnog odlučivanja, redoslijed koji je pronađen u odgovorima na Q2 i Q2a koji prevladavaju u literaturi (npr. Brock 1995):

1. Poštujte supstancijalnu unaprijednu direktivu kao pomoć zamijenjenoj presudi, kad god je takva direktiva dostupna.
2. Izuzmi unaprijed smjernice, primijenite standard Zamijenjene presude na temelju dostupnih informacija o pacijentovim prošlim odlukama i vrijednostima.
3. Ako ne možete primijeniti standard supstituirane presude - bilo zato što pacijent nikad nije bio kompetentan ili zato što informacije o pacijentovim prijašnjim željama i vrijednostima nisu dostupne - koristite standard najboljih interesa.

Je li to pravovjerno gledište ispravno?

2. Izazovi pravoslavnog stava koji se tiču nikad kompetentnog

Kada je riječ o pacijentima koji nikada nisu bili kompetentni, ortodoksno gledište, kako se obično tumači, u određenim slučajevima može biti pogrešno. Preporučujući standard najboljeg interesa za razliku od standarda supstituirane presude, ortodoksni pogled može pomoći stvoriti dojam da je za one koji nikada nisu imali sposobnost donošenja odluka samo objektivna procjena njihovih interesa, na temelju generičkih ciljeva poput produljenja života ili izbjegavanja boli, dostupan je. Međutim, osobi možda nedostaje sposobnost donošenja odluka, ali ipak posjeduje odgovarajuća polazišta donošenja odluka, tako da bi surogat još uvijek mogao rekonstruirati duboko osobne i idiosinkratske izbore u ime osobe. Razmislite o djetetu ili blago retardiranom pacijentu koji nema sposobnost donošenja sofisticirane medicinske odluke, jer ne može u potpunosti shvatiti složene posljedice dostupnih opcija ili zato što bi je, ako se prepusti vlastitim uređajima, samo odabrao impulsivno. Pa ipak, za ovu osobu mogu se staviti u pitanje vrlo značajna i osobeno različita pitanja: na primjer, alternativni tretmani mogu različito utjecati na njezine odnose s voljenim osobama ili drugačije utjecati na njezinu sposobnost da nastavi sudjelovati u duboko cijenjenim aktivnostima kao što su slikanje ili ples. U takvim slučajevima, kako bi najbolje služili interesima pacijenta, surogati mogu rekonstruirati subjektivno gledište pacijenta, a ne samo pasti na općenite odluke koje će "razumna osoba" donijeti u datim okolnostima. Ukratko,ponekad - posebno u suočavanju s pacijentima bogatog unutarnjeg života, čije je donošenje odluka ipak oslabljeno - primjena standarda najboljih interesa može izgledati grozno poput vježbe Zamijenjene presude.

Samo kad se radi o pacijentima koji čak ne imaju polazište odluka - na primjer, dojenčad ili osobe s oštećenjem mozga - ideja o rekonstrukciji vlastitog gledišta kao osnova za odluku nije čak i koherentna. prijavite se i traži se općenitija primjena standarda najboljih interesa.

Ipak, ovo je samo izazov uskom načinu na koji se obično koristi standard najboljih interesa: jasnija interpretacija ortodoksnog pogleda može na odgovarajući način obraditi slučajeve nikad kompetentnih. Primjena najboljih interesa može, u mnogim slučajevima, proceduralno nalikovati primjeni supstituirane presude, jer prema bilo kojoj razumnoj teoriji blagostanja, veliki dio onoga što se smatra dobrim za osobu postiže ono što cijeni ili uspijeva u onome što ona brinuti o. Stoga nije iznenađujuće da je rekonstrukcija stajališta pojedinca važan dio nijansirane interpretacije najboljih interesa. Pa ipak, iako se koristi standard najboljih interesa, osoba obično mora vrlo ozbiljno shvatiti subjektivno gledište,ne postoji ponovno stvaranje autonomnog izbora koji bi osoba učinila. To je posebno jasno za one koji nikada nisu bili kompetentni: ne može se poštovati njihova autonomija (barem ne na uobičajenom razumijevanju autonomnog izbora), jer oni nikad nisu imali autonomiju. Nadalje, čak i poduzimajući poštivanje njihovih "polazišta odlučivanja", ta polazišta ne bi bila tretirana kao potpuno odlučujuća. Pojedinac koji nikada nije bio kompetentan može cijeniti nešto što bi bilo strašno destruktivno u odnosu na ostale njezine vrijednosti (i ne bi bilo u stanju da to shvati), pa bi se, da bi je zaštitili, standard najboljih interesa trebao fokusirati na te druge vrijednosti. Dakle, i ovdje se primjena standarda najboljeg interesa razlikuje od onoga što bi se najvjerojatnije moglo smatrati rekonstrukcijom predmeta. "vlastiti autonomni izbor. S obzirom da je supstituirana presuda utemeljena na poštovanju autonomije, jasno je zašto, prema ortodoksnom mišljenju, supstituirana presuda nema smisla za nikad kompetentno i zašto ortodoksni pogled za njih propisuje standard najboljih interesa, iako se tumači u prikladno širok način.

Kao što je već napomenuto, različiti pogledi na to kako primijeniti standard za najbolje interese otprilike odgovaraju različitim teorijama blagostanja. Međutim, teorije blagostanja normalno se razvijaju na umu običnim, potpuno kapacitiranim ljudskim bićem, pa ako se primijene na one čija je nesposobnost dijelom i posljedica znatnih odstupanja od ove paradigme, neke teorije moraju biti prilagođene kako bi se prilagodile ljudska bića koja u to vrijeme, ili ikada, nemaju sposobnost paradigme koju ove teorije pretpostavljaju (na primjer, sposobnost iskusiti užitke intelekta ili sposobnost želje). Razumijevanje dobrobiti i specifičnosti primjene standarda najboljih interesa u takvim slučajevima moraju biti prilagođeni detaljima svakog pojedinog stvarnog stanja - i odgovarajućim razinama mentalnog funkcioniranja. Interesi djece,uključujući dojenčad, dobili su određenu pozornost u literaturi (Buchanan i Brock 1990, ch.5, Schapiro 1999); slične prilagođene analize potrebne su za pojedine mentalne bolesti i mozak.

3. Sukobi tijekom vremena kod ranije nadležnih

Pravoslavni pogled na prethodno nadležni suočen je s dubljim izazovima. Dajući prednost unaprijed smjernicama i zamijenjenoj presudi, ortodoksno gledište previđa mogućnost da ranija nadležna osoba i trenutačno nesposobno ja mogu imati sukobljene interese. Napredne direktive i zamijenjena presuda su najprikladniji za kontekst u kojem su prvi put razvijeni u zakonu - uvjeti koji uključuju gubitak svijesti kao što je trajno vegetativno stanje - kada pacijent u trenutačno nekompetentnom stanju ne može imati interese koji bi se mogli potencijalno razlikovati od interesa osoba kakva je nekada bila. Međutim, do gubitka kapaciteta za donošenje odluka često dolazi u manje drastičnim, ali trajnim uvjetima, koji trenutnog nesposobnog pacijenta mogu ostaviti s onim što se čini snažnim novim interesima u njegovoj novoj životnoj fazi. Klasični slučajevi ove vrste javljaju se kod Alzheimerove bolesti, drugih oblika demencije i moždanog udara. Prije gubitka sposobnosti, obično je pacijent imao brojne interese povezane sa svojim bogatim mentalnim životom i odgovarajuće složenim skupom vrijednosti. Nakon što mentalno pogoršanje napreduje, pacijentov svemir interesa smanjuje se i novi interesi mogu postati dominantni. Ponekad dva skupa interesa mogu doći u sukob. Zamislite, na primjer, potpuno kompetentnog pacijenta koji, u iščekivanju razvoja Alzheimerove bolesti, izražava snažno uvjerenje, možda dokumentirano unaprijed određenom direktivom, da ne želi da joj se život produži u dementnom stanju. Ona se duboko poistovjećuje sa svojim intelektom i stoga život s demencijom doživljava kao strašno ponižavajući. Ali jednom kad razvije demenciju,njezina identifikacija s intelektom odbacuje se kao briga, pa gubi odgovarajuću želju da ne produži život. U međuvremenu, još uvijek je sposobna za jednostavna uživanja - voli vrtlarenje ili slušanje glazbe - a možda čak i može voditi smislene ljudske privrženosti. Čini se da njen trenutni, skraćeni skup interesa favorizira nastavak života. Takvi scenariji postavljaju teška pitanja o tome kako bi se interesi ranijih i sadašnjih sebe trebali uravnotežiti u surogatnom odlučivanju. Privilegiranje unaprijed navedenih direktiva i ponovno stvaranje presude ranijeg ja zamijenjenom presudom više nisu očigledno rješenje s obzirom na ovaj sukob.još uvijek je sposobna za jednostavna uživanja - voli vrtlarenje ili slušanje glazbe - a možda čak i može voditi smislene ljudske privrženosti. Čini se da njen trenutni, skraćeni skup interesa favorizira nastavak života. Takvi scenariji postavljaju teška pitanja o tome kako bi se interesi ranijih i sadašnjih sebe trebali uravnotežiti u surogatnom odlučivanju. Privilegiranje unaprijed navedenih direktiva i ponovno stvaranje presude ranijeg ja zamijenjenom presudom više nisu očigledno rješenje s obzirom na ovaj sukob.još uvijek je sposobna za jednostavna uživanja - voli vrtlarenje ili slušanje glazbe - a možda čak i može voditi smislene ljudske privrženosti. Čini se da njen trenutni, skraćeni skup interesa favorizira nastavak života. Takvi scenariji postavljaju teška pitanja o tome kako bi se interesi ranijih i sadašnjih sebe trebali uravnotežiti u surogatnom odlučivanju. Privilegiranje unaprijed navedenih direktiva i ponovno stvaranje presude ranijeg ja zamijenjenom presudom više nisu očigledno rješenje s obzirom na ovaj sukob. Privilegiranje unaprijed navedenih direktiva i ponovno stvaranje presude ranijeg ja zamijenjenom presudom više nisu očigledno rješenje s obzirom na ovaj sukob. Privilegiranje unaprijed navedenih direktiva i ponovno stvaranje presude ranijeg ja zamijenjenom presudom više nisu očigledno rješenje s obzirom na ovaj sukob.

Veliki dio filozofske literature o surogatnom odlučivanju fokusiran je na takve vrste sukoba. Postoje međutim suptilne razlike u načinu na koji se ovaj sukob konceptualizira - točnije, u načinu na koji se promatraju interesi ranijeg jastva - koji ponekad proizlaze iz razlika u onome što se uzima kao paradigmi primjera sukoba. S jednog gledišta, relevantni interesi ranijeg ja su interesi za autonomiju: ono što je važno jest da se izbori ranijih sebe uzimaju u obzir. S tim naglaskom, sukob je između autonomije ranijeg ja i dobrobiti sadašnjeg ja. U alternativnoj koncepciji, interesi ranijeg jastva su interesi blagostanja: ono što je važno jest da raniji jaz dobro napreduje u cjelini. Sukob, dakle,je između dobrobiti ranijeg ja i dobrobiti sadašnjeg ja. Takođe se mogu oba aspekta sukoba smatrati relevantnim. Argumenti u nastavku odnose se na sva tri tumačenja sukoba.

3.1 Prag pristupa vlasti

Jedan od načina spašavanja ideje koja bi bivšem jastvu i njegovim interesima trebala biti prioritet je apeliranje na posebnu vlast bivšeg jastva nad trenutnim jastvom. Razlozi ove vlasti razlikuju se u različitim pogledima, ali osnovna misao je da joj superiorni kapaciteti bivšeg sebe daju mogućnost da upravlja trenutnim ja. Jednom kada trenutna ja padne ispod određenog praga sposobnosti, njezini su interesi u njenom trenutnom stanju toliko marginalni da više ne mogu biti mjerodavni za to kako treba biti zbrinuta i za interese ranijeg trunke.

Nekoliko argumenata koristi se za utvrđivanje autoriteta ranijeg ja nad trenutnim jastvom. Jedno je u potpunosti negirati neovisnost interesa trenutnog ja. U ovom tumačenju, gore opisani sukob je samo očit. Nakon što trenutna sebstvo padne ispod relevantnog praga sposobnosti, ona nije u stanju proizvesti vlastite neovisne interese, i, usprkos površnim izgledima suprotno, njezini temeljni interesi stvarno su definirani ranijim jastvom. Interesi trenutnog jastva izravno nisu mjerodavni jer su samo prividni interesi. Nadalje, čak i ako smo prihvatili da trenutna ja ima svoje neovisne interese, postoje drugi razlozi da bi ti interesi bili manjkavi. Ako netko inzistira na prioritetu poštivanja autonomije nad dobročinstvom ili ako netko sposobnost autonomije promatra kao bitnu jezgru osobe, interesi ranijeg ja smatrat će se autoritetom nad trenutnim ja, jer samo ranija ja sposobna je za autonomiju. Analiza Ronalda Dworkina kombinira sve te argumente (Dworkin 1993).

Različite verzije praga pristupa predlažu nešto drugačije pragove kada trenutni interesi prethodno kompetentnog pojedinca prestanu biti autoritativni. Obično se prihvaća da je sam gubitak sposobnosti odlučivanja nedovoljan (Dworkin 1993, 222-29). Kapacitet donošenja odluka ovisi o kontekstu i ovisi o složenosti relevantnih informacija koje donositelj odluke treba obraditi. Osoba može izgubiti sposobnost donošenja vrlo složenih medicinskih odluka, a istovremeno može savršeno dobro odlučivati o jednostavnijim svakodnevnim stvarima. Ovakvi nedostaci ne bi dali surogatu dozvolu za popuštanje trenutnom blagostanju pojedinca u korist onoga što mu je bilo prije važno. Po kontrastu,transformacije koje bi mogle prepustiti autoritet prošlom jastvu moraju uključivati globalni gubitak sposobnosti tako da više ni u kojem kontekstu više ne može stvarati interese posebnog, moralno važnog tipa. Prelazeći ovaj prag, prestaje biti biće određene moralno povlaštene vrste: na primjer, ono prestaje biti autonomna individua ili se iz osobe pretvara u ne-osoba. Ako autonomni pojedinac potpuno izgubi sposobnost za autonomiju - misao tada ide - on može imati neke lokalne (možda samo iluzorne) interese povezane s neautonomnim jastvom, ali njegove poslove treba voditi u skladu sa svojim ranijim željama koje izražavaju njegovu autonomiju. Ili, u paralelnoj verziji, ako se osoba pretvori u neistomišljenika, može imati neke lokalne (možda iluzorne) interese kao neistomišljenika,ali njegovi se poslovi trebaju voditi tako da unaprjeđuju interese osobe kakva je bila.

Unutar ovog osnovnog okvira moguće je nekoliko varijanti, ovisno o tome što se smatra bitnim osobinama neke osobe, ili, ako se prihvati sposobnost za autonomiju kao suštinu ličnosti, ovisno o tome što treba smatrati temeljnim aspektima autonomija. Uticajno djelo Ronalda Dworkina brani sposobnost autonomije kao relevantan prag, s tim da je autonomija interpretirana kao "sposobnost djelovanja iz istinske sklonosti ili karaktera, uvjerenja ili osjećaja za sebe" (Dworkin 1993, 225). Ako je pojedinac izgubio sposobnost za autonomiju tako shvaćenu, ovo gledište diktira da njezini trenutni interesi (iluzorni ili ne) nemaju autoritet nad odlukama u njeno ime, a surogati bi trebali voditi računa o njenim bivšim interesima, prije gubitka.

Važno je, međutim, primijetiti da sposobnost za autonomiju, kako je interpretirao Dworkin, sadrži dvije različite sposobnosti: (1) sposobnost da se pokaže „istinska sklonost ili karakter ili uvjerenje ili osjećaj za sebe“- ono što se može nazvati ukratko, sposobnost vrednovanja - i (2) sposobnost da se postupa iz nečijeg osjećaja uvjerenja, tj. sposobnost unošenja nečijih vrijednosti u složenim okolnostima stvarnog svijeta. U mnogim poremećajima mozga ove dvije sposobnosti se razdvajaju. Na primjer, pacijent u srednjim stadijima Alzheimerove bolesti može zadržati istinske vrijednosti - ona se može držati obiteljskih veza ili uvjerenja da je pomaganje drugima dobro - i još uvijek, zbog brzog pogoršanja kratkotrajne memorije,ona je možda neprestano zbunjena i nije u stanju shvatiti kako ih iskoristiti u konkretnim okolnostima svog života. Skup vrijednosti koje takav pacijent zadržava obično bi bio smanjivanje izvornog skupa, uvodeći potencijal sukoba između interesa ranijeg i sadašnjeg jastva. Na primjer, ranije je osoba možda cijenila neovisnost prije svega ostalog, pa je bila odlučno protiv toga da joj se produži život ako bi razvila Alzheimerovu bolest. Sada, u umjerenim fazama Alzheimerove bolesti, izgubila je opredjeljenje za neovisnost, ali i dalje cijeni emocionalnu povezanost s članovima obitelji, pa stoga ima snažan interes za daljnji život. O Dworkinovom pristupu odlukama u ime te osobe,njezini trenutni interesi ne smiju nadjačati njezine ranije interese jer je izgubila status autonomnog agenta: zbog svoje zbrke nije u mogućnosti djelovati na svoju predanost obiteljskim vezama ili na bilo koje druge vrijednosti - ne može se kandidirati njezin život vlastitim svjetlima, odnosno da upravlja sobom. Međutim, alternativno gledište (Jaworska 1999) ono što je najvažnije za autonomiju i osobnost su polazišta autonomnog odlučivanja: istinske vrijednosti koje osoba još uvijek drži. Sve dok je pojedinac sposoban cijeniti, ona ostaje biće moralno povlaštenog tipa, a interesi koji proizlaze iz njezinih vrijednosti imaju autoritet da diktiraju kako prema pojedincu treba postupati. Osoba ne mora biti u mogućnosti sama sebi usvojiti vrijednosti - to je dio uloge surogata da pomogne u obavljanju ovog zadatka. Ukratko,prema ovom alternativnom gledištu, sposobnost vrednovanja označava moralno presudan prag iznad kojeg trenutni interesi prethodno kompetentnog pojedinca ostaju autoritativni za surogateove odluke i sukobljeni interesi ranijeg jastva mogu se poništiti.

Dva stajališta o kojima sam upravo raspravljao dijele temeljnu ideju o pragu sposobnosti preko kojeg trenutni interesi pojedinca gube autoritet. Ova je ideja izazvana na više načina.

3.2 Izazov I: žalba na perspektivnu perspektivu odlučivanja

Najviše neposredan izazov naglašava da odlučivanje svojstveno uključuje sadašnju i budućnost orijentiranu perspektivu: surogat mora donijeti najbolju odluku za pacijenta pred sobom o tome kako upravljati životom ovog pacijenta od sada. Pacijent je možda imao različitih interesa u prošlosti, ali kako oni mogu biti relevantni za trenutne odluke, koje mogu utjecati samo na sadašnjost i budućnost, ali ne i na prošlost? Ovaj pristup može prihvatiti kao nesretno što su prošli interesi pacijenta ostali neispunjeni, ali inzistira na tome da se ta nesretna činjenica ne može popraviti i da nema koristi u zadovoljenju postojećih interesa u trenutačnom odlučivanju (Dresser 1986).

Zagovornik gledišta praga, poput Dworkina, u odgovoru bi naglasio dvije točke:

Prvo, prošli interesi često mogu biti zadovoljni u sadašnjosti. Dworkin razlikuje ono što naziva "iskustvenim" i "kritičkim" interesima (Dworkin 1993, 201-08). Iskusni interesi su otprilike interesi za poželjnim iskustvom, poput uživanja (i izbjegavanja nepoželjnih iskustava, poput dosade). Ti su interesi doista vezani za sadašnjost: nema smisla pokušati zadovoljiti nečiji dosadašnji iskustveni interes za određeno uživanje (na primjer, igranje s lutkama), ako se trenutno ne nada da će i dalje moći uživati u onome što je koristio uživati u prošlosti. Suprotno tome, kritični interesi nisu vezani za iskustvo njihovog zadovoljstva; ovo su interesi da se ono što vredi ili brine postane stvarnost, poput roditelja. "interes za uspjeh i prosperitet svog djeteta ili mornarski interes za očuvanje njegova prekrasnog drvenog broda. Prema Dworkinu, takvi se interesi mogu smisleno zadovoljiti čak i ako pripadaju prošlosti: na primjer, čak i nakon što je mornar umro, ima smisla sačuvati brod do kojeg mu je stalo i učiniti ga zarad njega. Slično tome, prema Dworkinu, ima smisla zadovoljiti kritične interese ranije kompetentne osobe, poput interesa za izbjegavanje oštećenja demencije, čak i ako je ona sada prestala razumjeti te kritične interese.ima smisla sačuvati brod do kojeg mu je stalo i učiniti to zarad sebe. Slično tome, prema Dworkinu, ima smisla zadovoljiti kritične interese ranije kompetentne osobe, poput interesa za izbjegavanje oštećenja demencije, čak i ako je ona sada prestala razumjeti te kritične interese.ima smisla sačuvati brod do kojeg mu je stalo i učiniti to zarad sebe. Slično tome, prema Dworkinu, ima smisla zadovoljiti kritične interese ranije kompetentne osobe, poput interesa izbjegavanja oštećenja demencije, čak i ako je ona sada prestala razumjeti te kritične interese.

Drugo, u pogledu poput Dworkinova, prošli kritični interesi pojedinca koji je prije posjedovao sposobnost za autonomiju u ključnom su smislu još uvijek njezini interesi u sadašnjosti, čak i ako se ona više ne može zanimati za njih. Ovo je bitan element tvrdnje da pacijentovo ranije autonomno ja ima autoritet nad svojim trenutnim neautonomnim jastvom. Misao je ovo. Svakoj osobi su najvažniji interesi koje je ona sama autonomno definirala. A to vrijedi čak i za pojedinca koji je izgubio sposobnost za autonomiju ili svoju osobnost: sve dok pojedinac preživi gubitak kao brojčano isti entitet, njezini interesi koji proizlaze iz autonomije (ili podskup njih koji se još uvijek mogu zadovoljiti) ostati joj najvažniji interesi, čak i ako ih sada ne može podržati,i u tom su smislu "prošlost". Dakle, Dworkin nudi snažno obrazloženje zašto zadovoljavanje „prošlih“interesa i dalje može biti važno, i to vrlo duboko, u sadašnjosti.

3.3 Izazov II: Vježba volje kao točka autonomije

Verzije prikaza praga koje vide sposobnost za autonomiju kao relevantan prag mogu se osporiti pristupima koji zahtjeve za autonomijom postavljaju kao minimalne da se svaki pojedinac sposoban za stvaranje neovisnih interesa u svom pogoršanom stanju smatra autonomnom. Na takvim pristupima sukobi između prijašnjih interesa utemeljenih na autonomiji i kasnijih interesa koji više nisu toliko utemeljeni postaju nemogući, a tvrdnja o autoritetu ranijeg autonomnog jastva nad trenutnim neavtonomnim jastvom gubi zalogaj: prag autonomije toliko je nizak da je da prestanu označavati bilo kakve sporne razlike u autoritetu. Odgovor Seana Shiffrina na Dworkina može se protumačiti kao prikaz takve vrste (Shiffrin 2004). Shiffrin ključnu točku autonomije vidi u sposobnosti vlastitog djelovanja:sposobnost kontrole nečijih iskustava kroz donošenje vlastitog izbora. Shiffrin naglašava da sve dok pojedinac ima tu sposobnost, njegovo vježbanje zahtijeva zaštitu i to je presudni dio onoga što štitimo kada poštujemo autonomiju. Na ovoj slici, sve dok je pojedinac sposoban donositi odluke, imati preferencije, pokazati volju itd., Postoji obrazloženje za zadovoljenje njegovih trenutnih interesa, pa su njegovi trenutni interesi ovlasti nadvladati interese koji su bili u prošlosti,ispoljiti volju itd., postoji razlog za zadovoljenje njegovih trenutnih interesa, pa su njegovi trenutni interesi ovlasti nadvladati interese koji su bili zavađeni u prošlosti.ispoljiti volju itd., postoji razlog za zadovoljenje njegovih trenutnih interesa, pa su njegovi trenutni interesi ovlasti nadvladati interese koji su bili zavađeni u prošlosti.

Zagovornik gledišta praga može, kao odgovor, priznati važnost sposobnosti kontrole nečijeg iskustva djelima volje, ali još uvijek inzistira na snažnijoj sposobnosti autonomije - na primjer, sposobnosti koja uključuje izražavanje vrijednosti, a ne samo puke sklonosti - ima moralnu važnost posve različitog poretka. Ta razlika tada može poduprijeti stajalište da, u slučajevima sukoba između ranijeg jastva sposobnog za tako snažnu autonomiju, i trenutnog sebe samo sposobnog za vršenje volje, raniji ja zadržava autoritet i njezine interese treba uzeti u obzir.

3.4 Izazov III: gubitak osobnog identiteta

Prema stajalištima pragova, ranije ja ima autoritet da utvrdi sveukupne interese pacijenta jer je postojeće ja izgubilo krucijalne sposobnosti koje bi mu mogle omogućiti da ponovno utemelji te sveukupne interese. Ova slika pretpostavlja da su ranija i trenutna jastva faze u životu jednog entiteta, tako da, unatoč govoru o lokalnim interesima povezanim sa svakom životnom fazom, postoji temeljni kontinuitet interesa između njih dva. Ali to je vrlo suštinska pretpostavka, a osporavana je žalbom na utjecajni račun metafizike osobnog identiteta tijekom vremena, račun psihološkog kontinuiteta. Otprilike, ideja je da, uslijed drastične transformacije nečije psihologije poput Alzheimerove bolesti, čovjek ne može preživjeti kao brojčano isti pojedinac,tako da ono što je zanimalo nečijeg prethodnika u nečijem tijelu nije prikladna osnova za odluke u ime novog pojedinca koji se pojavio nakon transformacije (Dresser 1986). Nedostatak identiteta između ranijeg i sadašnjeg jaza potkopava autoritet prvog nad drugim.

Ovaj pristup najbolje funkcionira u slučajevima u kojima možemo pretpostaviti da je novi subjekt koji je nastao nakon psihološke transformacije još uvijek osoba: interesi ranijeg ja ne mogu diktirati kako se tretira trenutna ja, jer bi to bilo očito kršenje pravila prava osoba kojima se dopušta jedna osoba da uzurpira poslove druge. (Neki mogu sumnjati da li je gubitak brojčanog identiteta bez gubitka osobnosti uopće moguć u bilo kojem stvarnom slučaju demencije ili oštećenja mozga, ali teorijska poanta i dalje vrijedi.) Što, ako je psihološko pogoršanje doista dovoljno ozbiljno da se ukloni rezultirajući entitet kapaciteta osobe?

Neki bi gubitak osobnosti mogli vidjeti kao posebno jasan znak promjene numeričkog identiteta: ako trenutno jastvo nije ni osoba, sigurno trenutno ja ne može biti ista osoba kao ranije ja. Međutim, kao što je naglasio David DeGrazia, ova se obrazloženja naslanjaju na neupitnu (i kontroverznu) pretpostavku da smo u osnovi osobe (DeGrazia 1999). Jer ako mi u stvari nismo osobe - već, na primjer, svjesni umovi neke druge, manje složene vrste - pojedinac može vrlo dobro izgubiti svojstva neke osobe bez ikakve prijetnje njegovom brojčanom opstanku.

Unatoč tome, čak i ako u biti nismo osobe, na psihološkom pogledu na naš identitet u osnovi smo definirani svojim psihološkim svojstvima. Ako se ta svojstva dovoljno drastično promijene, stari pojedinac prestaje postojati i nastaje novi pojedinac. A pretvaranje osobe u nepersona čini se kao drastična psihološka transformacija. Dakle, čak i ako je DeGrazia u pravu da gubitak brojčanog identiteta ne slijedi automatski iz gubitka osobnosti, sigurno je, a možda čak i vjerovatno, na psihološkom pogledu našeg identiteta preobrazba osobe u ne-osobu uključila tako duboka psihološka promjena da rezultira brojčano novim bićem. Kako u takvim slučajevima treba rješavati sukobe između ranijeg i sadašnjeg pojedinca?

S jedne strane, ako se osoba pretvori u novu osobu u kasnijim fazama demencije, to samo po sebi umanjuje autoritet starije osobe nad njezinim nasljednikom, bez obzira je li nasljednik osoba ili ne. Napokon, zašto bi posve različit pojedinac diktirao kako se treba tretirati prema trenutnom jastvu? Međutim, nijansiranija stajališta mogu se naći i u literaturi. Buchanan i Brock (1990.) smatraju autoritet ranijeg jastva u slučajevima gubitka numeričkog identiteta presudno ovisnim o tome je li trenutno jastvo još uvijek osoba. Oni prihvaćaju da ako je trenutna osoba ja, to bi bilo kršenje njenih prava kao osobe da dopušta drugom pojedincu da zapovijeda njezinim poslovima. Međutim, ako trenutačno ja više nije osoba, nedostaju mu ista prava. I kako to vide Buchanan i Brock,ranije Ja ima „nešto poput vlasništva nad nekretninom… da bi odredio što se događa s [njegovim] izvanbračnim nasljednikom“(166). To jest, ako prestane postojati pretvaranjem u neljudsku osobu, zadržava se pravo kvazi svojine za kontrolu rezultirajućeg neistomišljenika, vjerojatno na gotovo isti način da, kad prestane postojati pretvarajući se u leš, ima kvazi -pravno vlasništvo nadziranja nastalog leša. Dakle, na ovom pristupu, čak i ako su raniji i trenutni ja različiti pojedinci, ranije ja ima autoritet da utvrdi što se događa s trenutnim jastvom, sve dok je sadašnje ja lišeno ličnosti. Na ovaj način je uskrsnuta ideja o pragu sposobnosti preko kojeg ranija osoba stječe ovlast da diktira trenutne afere,unatoč pretpostavci da raniji i trenutni ja nisu isti pojedinac. No, ovoga puta osnova vlasti je drukčija: ona nije zasnovana na kontinuitetu cjelokupnih interesa između sebe, već u ranijem vlasništvu na kvazi vlasništvo. Ipak, imajte na umu da je tvrdnja da bi se prava kvazi svojine mogla proširiti i na prava nad nasljednicima koji su ipak svjesna bića je kontroverzna i zahtijeva daljnju obranu.

3.5 Izazov IV: Otklanjanje bonitetne skrbi

Moguće je zadržati intuitivnu ideju da slabost psiholoških veza između dva sebe podriva autoritet ranijeg ja nad trenutnim jastvom bez prihvaćanja metafizičkog stava da su rano i trenutno jastvo brojčano različite cjeline. Pretpostavimo da držimo da čak i najdrastičnije mentalno pogoršanje nije ekvivalentno smrti - da isti pojedinac ustraje kroz pustoš Alzheimerove bolesti. Još uvijek možemo dovoditi u pitanje kontinuitet interesa između ranijeg i sadašnjeg ja istražujući zabrinutost koju bi raniji i trenutni ja prikladno imali jedno za drugo (McMahan 2002).

Obično svatko od nas ima vrlo jedinstvenu vrstu brige za našu vlastitu prošlost i budućnost: na vama je na vrlo poseban način važno što se događa s vama, koja iskustva prolazite, kako djelujete itd., Sada, u budućnosti i u prošlosti. Nazovite ovu posebnu vrstu brige razboritom. Obično pretpostavljamo da bonitetna briga strogo prati osobni identitet: čovjek ima brižljivu brigu samo za sebe i na taj se način uvijek bavi sobom. Suprotno tome, Jeff McMahan je tvrdio da bi (barem unutar granica brojčanog identiteta) bonitetna briga također trebala pratiti stupanj psiholoških veza: bonitetna briga dvaju sebe u različitim životnim fazama trebala bi oslabiti srazmjerno slabost psihološke povezanosti među njima (McMahan 2002, 69-82). U kontekstu teških psiholoških transformacija uzrokovanih bolešću poput Alzheimerove bolesti, to znači da bi odgovarajuća razina bonitetne zabrinutosti ranijih i sadašnjih sebe jedni za druge bila prilično blaga. Dva jastva nisu vezana dovoljno snažnim zajedničkim bonitetnim interesom, pa raniji interesi osobe, ma koliko bili važni, ne prenose kao posebno važne interese njezinog trenutnog psihološki nepovezanog jastva. Svi potencijalni sukobi interesa dvaju sebe sada su slični sukobima dvaju entiteta s posve neovisnim interesima. Dva jastva nisu vezana dovoljno snažnim zajedničkim bonitetnim interesom, pa raniji interesi osobe, ma koliko bili važni, ne prenose kao posebno važne interese njezinog trenutnog psihološki nepovezanog jastva. Svi potencijalni sukobi interesa dvaju sebe sada su slični sukobima dvaju entiteta s posve neovisnim interesima. Dva jastva nisu vezana dovoljno snažnim zajedničkim bonitetnim interesom, pa raniji interesi osobe, ma koliko bili važni, ne prenose kao posebno važne interese njezinog trenutnog psihološki nepovezanog jastva. Svi potencijalni sukobi interesa dvaju sebe sada su slični sukobima dvaju entiteta s posve neovisnim interesima.

David DeGrazia pokušao je suprotstaviti ovu sliku sugerirajući da, pored faktora o kojima je raspravljao McMahan, primjereni stupanj prudencijalne brige za sadašnje jastvo ranijih jastva može biti potaknut ranijim samostalno formiranim samo-narativom: ako sam raniji ja poistovjećena sa trenutnim jastvom, u smislu da trenutnog sebstva doživljava kao istinsku fazu u složenom pripovijedanju svog života, zajamčena je snažna prudencijalna briga (DeGrazia 2005, 196). Začudno, ovo gledište čini racionalnu razinu razborite brige za budućnost dijelom pitanje izbora ranijeg ja. Ipak, za razliku od naših uobičajenih briga za konkretne planove, projekte, druge ljude itd., Koji su na nama, razborita briga je zahtjev racionalnosti i ne bi trebala biti stvar izbora. Baš kao što ne možemo racionalno imati brigu o nekom drugom samo zato što slučajno uključimo (možda obmanjujuće) njihov život u naš samopričanje, slično, ako se na drugi način ne jamči da bismo imali bonitetnu brigu za vlastitu budućnost sebe, ne možemo promijeniti ovo jednostavno zahvaljujući na koji način mi konstruiramo svoju samopričanje.

Vratite se, dakle, McMahanovoj slici. Ako su interesi ranijeg i sadašnjeg jastva istinski prudencijalno otuđeni i neovisni, kako bismo trebali riješiti sukobe između njih?

Kad je sadašnja osoba još uvijek osoba, njezina prava kao osobe pozivaju na to da joj se omogući da njeni interesi kontroliraju njezino postupanje i protiv prepuštanja interesima ranijeg samoga sebe; svaka slabost u prudencijalnoj povezanosti trenutnog jastva s ranijim jastvom samo pojačava ovo stajalište. Ali kako trebamo uravnotežiti interese dvaju prudencijalno otuđenih jastva kad trenutno jastvo nije osoba?

McMahan sam sugerira da bi, u sukobu između ranije osobe i trenutnog osobe koja nije osoba, trebali zastupati interesi ranije osobe (McMahan 2002, 502-03). On naglašava da je ranije ja "viša ja", "racionalna i autonomna", te da su njezini interesi povezani s dominantnim, suštinskijim i dužim dijelom života, koji su integrirani - kroz snažne prudencijalne veze među različitim fazama - u jedno unificirani životni segment. Ali dio McMahanovog obrazloženja je i to što interesi trenutnog osobe koja nije osoba, kao vrste interesa, nisu vrlo značajna. Ovdje se McMahan oslanja na specifičnosti primjera sukoba koji se slučajno analizira (verziju primjera „sklonosti smrti“koju smo vidjeli ranije),zajedno s kontroverznom tvrdnjom da teško dementni pacijent ne bi imao snažan interes za nastavak života.

Iako je McMahan možda u pravu da snažni interesi ranije osobe trpe komparativno trivijalne interese trenutnog nepersona, njegov odgovor pokriva samo podskup mogućih sukoba između ranijeg i sadašnjeg jastva. Mnogo je teže arbitrirati između sebe, kada su i interesi trenutnog neprofitnog čovjeka veliki. Ustvrdio sam (Jaworska neobjavljeno) da kada su interesi ranije osobe relativno mali, bitni interesi trenutne osobe koja ne živi moraju trunuti. Tako, na primjer, ako je ranija ja imala samo relativno slabu sklonost smrti - recimo da jednostavno nije željela dodatno komplicirati odnose s članovima obitelji za koje se dogodilo da ih toliko ne zanima - trenutni značajan interes za nastaviti živjeti treba prevladati. Još kontroverznije,Također sam tvrdio da bi izrazito vitalni interesi trenutnog osobe koja ne živi trebala trunuti čak i neke nevijalne, prilično ozbiljne interese starije osobe. Dakle, u standardnoj verziji scenarija "sklonosti smrti" ono što je u pitanju ranijem ja je prilično ozbiljan interes za održavanje cjelovitosti njezine životne pripovijesti. Međutim, ovo zanimanje ne doseže razinu visoke vitalnosti, jer postoji samo toliko štete da razdoblje senilnosti na kraju života može nanijeti inače uspješnu životnu pripovijest. Suprotno tome, trenutni interes za njezin sam opstanak više je od vitalnog značaja. Također je, za razliku od ranijeg vlastitog interesa, aktivni interes - predmet koji se trenutačno bavi, razlog da se u njega snažno ulože. Ti su faktori kombinirali posudbu u ovom scenariju,prioritet interesu trenutnog jastva.

Bibliografija

• Brock, D., 1995, "Smrt i umiranje: eutanazija i održivi život: etička pitanja", u Enciklopediji bioetike (svezak 1), W. Reich (ur.), New York: Simon i Schuster, ^drugo izdanje, str.. 563-72.
• Buchanan, AE i Brock, DW, 1990, Odlučivanje za druge: Etika surogatnog odlučivanja, Cambridge: Cambridge University Press.
• Cantor, N., 2005, „The Bane of Surrogate Odlučivanje: Definiranje najboljih interesa nikad kompetentnih osoba“, Časopis Legal Medicine, 26 (2): 155-205.
• DeGrazia, D., 1999., "Napredne direktive, demencija i" neki drugi problem ", Bioetika, 13 (5): 373-91.
• DeGrazia, D., 2005., Ljudski identitet i bioetika, Cambridge: Cambridge University Press.
• Dresser, R., 1986, „Život, smrt i nekompetentni bolesnici: konceptualne slabosti i skrivene vrijednosti u zakonu“, Arizona Law Review, 28 (3): 373-405.
• Dworkin, R., 1993, Životna dominacija: Argument o pobačaju, eutanaziji i slobodi pojedinca, New York: Knopf.
• Jaworska, A., 1999., „Poštujući marže agencije: Alzheimerovi pacijenti i sposobnost vrijednosti“, Filozofija i javni odnosi, 28 (2): 105-138.
• Jaworska, A., neobjavljeno, "Nestale osobe i autoritet bivšeg ja: dileme kod Alzheimerove bolesti."
• McMahan, J., 2002, Etika ubijanja: problemi na marginama života, Oxford: Oxford University Press.
• Schapiro, T., 1999, "Što je dijete?" Etika, 109 (4): 715-738.
• Shiffrin, SV, 2004, „Napredne direktive, dobročinstvo i trajno izranjavanje“. u Dworkin i njegovi kritičari s odgovorima Dworkina, J. Burley (ur.), Oxford: Blackwell, str. 195-217.

Ostali internetski resursi

• Primjer direktive o unaprijed, Američka akademija obiteljskih liječnika
• Radovi o naprednim direktivama na philpapers.org.