Informirani Pristanak

2023 Autor: Noah Black | [email protected]. Zadnja promjena: 2023-11-26 16:08

To je spis u arhivu filozofske enciklopedije Stanford. Autor i podaci o citiranju | Prijatelji PDF pregled | InPho pretraživanje | PhilPapers Bibliografija

Informirani pristanak

Prvo objavljeno u utorak, 20. rujna 2011

Malobrojni principi se često identificiraju s bioetikom koliko i informirani pristanak. U kliničkoj praksi, doktrina informiranog pristanka porasla je u dominaciju tijekom 20. stoljeća. Zamijenio je medicinski etos utemeljen na povjerenju u odluke liječnika - često na pretpostavci da "liječnik najbolje zna" - etosa koji je pacijentima nastojao odgovoriti vlastitu skrb. U medicinskim istraživanjima na ljudima, zahtjevi informiranog pristanka stekli su značaj u reakcijama na zloupotrebe. Jedan od utjecajnih odgovora na okrutnost nacističkih eksperimenata bio je Nirnberški kodeks istraživačke etike koji je glasio: "Dobrovoljni pristanak ljudskog subjekta je apsolutno neophodan" (Faden i Beauchamp 1986, 156). Ali zašto bismo trebali zahtijevati informirani pristanak kada se radi o zdravlju pojedinca? Koji je sadržaj, opseg,i status tog zahtjeva? Kako se informirani pristanak u bioetiki, fokus ovog unosa, odnosi na pristanak u seksualnoj etici, poslovnoj etici i političkoj filozofiji?

• 1. Uvjet informiranog pristanka

• 2. Zašto informirani pristanak?

  • 2.1 Zaštita
  • 2.2 Autonomija
  • 2.3 Sprječavanje zlostavljanja
  • 2.4 Povjerenje
  • 2.5 Vlasništvo
  • 2.6 Nevlast
  • 2.7 Osobni integritet
• 3. Ideja pristanka

• 4. Informirani pristanak

  • 4.1 Laži, obmane i djelomično otkrivanje
  • 4.2 Problemi s razumijevanjem
  • 4.3 Sadržaj
  • 4.4 Cogentnost

• 5. Dobrovoljni pristanak

  • 5.1 Prisila
  • 5.2 Neutemeljeno poticanje
  • 5.3 Samo loše alternative
• 6. Odricanja od informiranog pristanka

• 7. Izuzeci od informiranog pristanka

  • 7.1 Benigne intervencije
  • 7.2 Neki rizični eksperimenti
  • 7.3 Neke javne zdravstvene politike
  • 7.4 Informirani pristanak - kada?
• 8. Status zahtjeva
• 9. Pristanak u drugim domenama
• 10. Zaključak: jezgra informiranog pristanka
• Bibliografija
• Akademske alate
• Ostali internetski resursi
• Povezani unosi

1. Uvjet informiranog pristanka

Na engleskom jeziku "pristanak" ima nekoliko značenja. U relevantnom smislu, transakcije pristanka imaju različitu strukturu: agent A pristaje na B φ -ing na A, pod određenim opisom φ -ing, bez obzira na to je li ponudu pokrenuo ili ne. Na primjer, muškarac može pristati na liječnikovo dodirivanje muških testisa u sklopu ispitivanja raka testisa (usporedi Kleinig 2010, 6–7).

Informirani pristanak skraćenica je za informirani, dobrovoljni i saglasan pristanak. Pristanak se smatra u potpunosti informiranim kada kapacitirani (ili "kompetentni") pacijent ili subjekt istraživanja kojem je objavljeno cjelovito otkriće i koji u potpunosti razumije sve što je objavljeno, dobrovoljno pristaje na liječenje ili sudjelovanje na ovoj osnovi. U svojoj najvažnijoj ulozi u bioetici informirani pristanak predstavlja zakonit zahtjev za određene radnje. Neadekvatno informirani pristanak čini određene upade nedopustivima. Otprilike, kada dovoljno kapacitirana odrasla osoba ne daje dovoljno informiranu i dobrovoljnu suglasnost za intervenciju u njenom tijelu ili njenoj privatnoj sferi, tada, barem kada je intervencija značajna, a ne beznačajna i ne predstavlja ozbiljnu opasnost za treće strane,intervencija je nedopuštena - čak i kad joj žele pomoći, liječnici je preporučuju, treće strane bi imale koristi od nje, a i sama pacijentica je više puta pristala na nju prije nego što je izrazila promjenu mišljenja. Kada je antecedent neprimjenjiv, na primjer, kad pacijent nema sposobnost donošenja odluka, primjenjuju se slična oštra pravila, poput pravila kojima se pristanak daje „ovlasti“na bolesnikovu naprednu direktivu ili punomoćnik.

Iako se pristanak i informirani pristanak odnose na medicinske poteškoće, distributivne i vlasničke medicinske tvrdnje i idealne (nasuprot tek legitimnim) odnosima liječnik-pacijent, ovaj se unos usredotočuje na informirani pristanak u njegovoj središnjoj ulozi kao legitimni zahtjev za medicinsku intervenciju, Suvremena medicinska kultura i središnji dokumenti o ljudskim pravima podržavaju nešto poput ovog zahtjeva. U SAD-u, gdje je regulatorna posvećenost informiranom pristanku posebno snažna, savezno financiranje istraživanja obično zahtijeva preispitivanje postupaka informiranog pristanka, a ustavno pravo na privatnost obvezuje vladu da poštuje odbijanje pacijenata u skrbi. Nedostatak informiranog pristanka može se iskoristiti za utvrđivanje nepažnje (a samim tim i zloupotrebe i zloupotrebe) ili akumulator i napad.

Od 1970-ih, opsežno se pisanje bioetike usredotočuje na način definiranja i postizanja „valjanog“dovoljnog kapaciteta, informiranog i dobrovoljnog pristanka - a uvjeti, posebno u medicinskim istraživanjima, postaju sve zahtjevniji. Kontrast između ovih post-informiranih očekivanja pristanka i ranijeg medicinskog etosa živo je prikazan u odlomku Hipokratove zakletve (peto stoljeće prije Krista): „Sakrij većinu stvari od pacijenta… Naredite potrebne naredbe s vedrinom i vedrinom… ne otkrivaju ništa buduće ili sadašnje stanje pacijenta. Današnji liječnici vole misliti da različito liječe svoje pacijente.

Odjeljak 2 govori o potencijalnim opravdanjima zahtjeva informiranog pristanka. Odjeljci 3–5 razgraničavaju njegov sadržaj s više pojedinosti. Odjeljci 6–7 bilježe potencijalna odricanja i iznimke od zahtjeva. Odjeljci 8.-9. Pregledavaju njegov status i odnose na zahtjeve za davanjem suglasnosti u drugim normativnim područjima. 10. zaključuje.

2. Zašto informirani pristanak?

Platon napada političku demokratiju koristeći analogiju s medicinskom arenom: "Kad je čovjek bolestan … liječniku mora ići, a tko želi njime upravljati, onom koji može upravljati" (Republika Platon, VI 489B– C, 180). Danas je uobičajeno odbacivati i Platonovu antidemokratsku politiku i njegovu medicinsku etiku. Središnja obrana političke demokracije od Platonovog napada počiva na teoremi žirija Condorcet, koja podriva "mudrost masa". Ali nema mase u medicinskoj areni, gdje zahtjev informiranog pristanka ipak daje jednom nestručnom stručnjaku - pacijentu ili učesniku istraživanja veto na neke zahvate, čak i protiv volje mnogih stručnjaka liječnika. To postavlja pitanje: Zašto ne bismo preuzeli Platonov ili Hipokratov pristup u toj areni? Zašto trebate informirani pristanak,onemogućavanje medicinskim stručnjacima da donesu konačnu odluku o pitanjima koja spadaju u njihova područja stručnosti - medicinsko liječenje i medicinsko istraživanje? Glavni argumenti za informirani pristanak vrte se oko:

1. zaštita,
2. autonomija,
3. sprečavanje zlostavljanja,
4. povjerenje,
5. self-vlasništvo,
6. nevlast i
7. osobni integritet.

2.1 Zaštita

Najjednostavniji razlog zahtjeva informiranog pristanka je da štiti zdravlje i dobrobit pacijenata i sudionika. Štiti potencijalne sudionike istraživanja od prekomjernih pokušaja istražitelja da promoviraju znanost i njihovu karijeru, čak i na leđima sudionika, a štiti i redovite pacijente od liječnikovih samopouzdanih, ali često netočnih, paternalističkih prosudbi o tome što je za njih dobro. Ova se pragmatična i instrumentalna utemeljenost često smatra korisnom, iako mnoge moralne doktrine podržavaju dužnost zaštite pacijenata i sudionika istraživanja. Zagovornici tog obrazloženja odjekuju utilitarističkim filozofom Johnom Stuartom Millom i kažu da su pacijenti i sudionici istraživanja obično najbolji suci po njihovom dobru i razumiju ih puno više nego liječnici,čak i kad ih liječnici uvjeravaju da ono što rade je u najboljem interesu pacijenata i sudionika studije (usporedi Mill 1990, npr. 215).

Međutim, ako je cilj zaštititi pacijente i sudionike ispitivanja od štetnosti, zašto poštovati zahtjeve informiranog pristanka kada smo prilično sigurni da određeni pacijent ili subjekt ne donosi odluku koja unapređuje njezine vlastite medicinske interese? Na primjer, u kliničkoj skrbi pacijentove pristranosti i nepoznavanje medicine obično premašuju postupke liječnika; i (rjeđe) pacijenti odbijaju intervencije za koje svi smatraju da su najbolji za njih - čak i obitelj, prijatelji i sami ti pacijenti, prije promjene srca. Zapravo, neki, daleko od zaštite sebe, svjesno ugrožavaju vlastito zdravlje u ime vjerskih ili moralnih obveza. To je to slučaj, zašto je važno - kao što se čini mnogima od nas i kako je zakonski propisano - poštovati zahtjev informiranog pristanka kada je u potpunosti kapacitiran Jehovas Svjedok odbija transfuziju krvi na vjerskim osnovama? I zašto ispuniti zahtjev kada se, primjerice, ne dovodi u pitanje zdravlje pokusa sa pohranjenim tkivom? Konačno, posebno s utilitarističkog stajališta, zašto ispuniti taj zahtjev u slučajevima kada se čini da to uspostavlja kolektivno zdravlje, na primjer, kad ne možemo razviti novi lijek koji bi mnogima pomogao, jer nitko nije dovoljno altruističan da bi pristao biti test predmet?jer nitko nije dovoljno altruističan da bi pristao biti ispitni subjekt?jer nitko nije dovoljno altruističan da bi pristao biti ispitni subjekt?

2.2 Autonomija

1970-ih je uspon drugog razloga, autonomije, bio pretežno opravdanje informiranog pristanka, utjecajnim radom Ruth Faden, Toma Beauchamp-a, Jamesa Childressa i komisije američkog predsjednika (Faden i Beauchamp 1986, 8; Nacionalna komisija za Zaštita ljudskih subjekata biomedicinskih i bihevioralnih istraživanja 1979, odjeljak b (1), 282–3; Beauchamp i Childress 2008, pogl. 4; Beauchamp 2010; vidi i predsjedničko povjerenstvo za proučavanje etičkih problema u medicini i biomedicinska i bihevioralna istraživanja 1982, 27; Feinberg 1986; Dworkin 1988, 111, 113; Buchanan i Brock 1989, 36ff; Brock 1994, 31-2).

Filozofi djelovanja autonomiju obično razumiju kao upravljanje nad vlastitim djelovanjem agencije prema zakonu koji je sam odredio. Isto tako, za bioetičare Beauchamp i Childressa, „autonomni pojedinac djeluje slobodno u skladu s vlastitim odabranim planom, analogno načinu na koji neovisna vlada upravlja svojim teritorijima i utvrđuje svoje politike“(Beauchamp i Childress 2008, 99–100). Kao što autori ističu (Beauchamp i Childress 2008, 100–1), tako shvaćena autonomija razlikuje se od autonomije kao volje koju čovjek želi imati (Frankfurt 1988). Također se razlikuje od mnogih drugih upotreba „autonomije“u bioetičkoj i biološkoj zaštiti (Dworkin 1988, 101ff.): Toliko da neke dovode u pitanje snagu opravdanja koja se temelje na autonomiji (O'Neill 2003). Međutim, u početku,autonomija izgleda kao obećavajući temelj za potrebe informiranog pristanka. Potpuno informirani pristanak uključuje mnoge komponente autonomije. „Osobna autonomija obuhvaća, u najmanju ruku, samoregulaciju koja nije pod kontrolom uplitanja drugih i određenih ograničenja, poput neodgovarajućeg razumijevanja koje sprečava smisleni izbor“(Beauchamp i Childress 2008, 100–1). Na ovaj popis mogu se dodati prevara i druge prijetnje dobrovoljnosti. Obrazloženje da se ne izvrši transfuzija Jehovinog svjedoka koji je odbijen, sa pravom odlučivanja, čak i kad bi prisilna transfuzija spasila život svjedoka, očito nije zaštita njezinog zdravlja. Umjesto toga, čini se da ima veze s važnošću održavanja njezine samouprave o tako važnim pitanjima: pitanje poštivanja autonomnog odbijanja donositelja odluka. Potpuno informirani pristanak uključuje mnoge komponente autonomije. „Osobna autonomija obuhvaća, u najmanju ruku, samoregulaciju koja nije pod kontrolom uplitanja drugih i određenih ograničenja, poput neodgovarajućeg razumijevanja koje sprečava smisleni izbor“(Beauchamp i Childress 2008, 100–1). Na ovaj popis mogu se dodati prevara i druge prijetnje dobrovoljnosti. Obrazloženje da se ne izvrši transfuzija Jehovinog svjedoka koji je odbijen, sa pravom odlučivanja, čak i kad bi prisilna transfuzija spasila život svjedoka, očito nije zaštita njezinog zdravlja. Umjesto toga, čini se da ima veze s važnošću održavanja njezine samouprave o tako važnim pitanjima: pitanje poštivanja autonomnog odbijanja donositelja odluka. Potpuno informirani pristanak uključuje mnoge komponente autonomije. „Osobna autonomija obuhvaća, u najmanju ruku, samoregulaciju koja nije pod kontrolom uplitanja drugih i određenih ograničenja, poput neodgovarajućeg razumijevanja koje sprečava smisleni izbor“(Beauchamp i Childress 2008, 100–1). Na ovaj popis mogu se dodati prevara i druge prijetnje dobrovoljnosti. Obrazloženje da se ne izvrši transfuzija Jehovinog svjedoka koji je odbijen, sa pravom odlučivanja, čak i kad bi prisilna transfuzija spasila život svjedoka, očito nije zaštita njezinog zdravlja. Umjesto toga, čini se da ima veze s važnošću održavanja njezine samouprave o tako važnim pitanjima: pitanje poštivanja autonomnog odbijanja donositelja odluka.samoupravljanja koja su oslobođena i od kontroliranja uplitanja drugih, kao i od određenih ograničenja, poput neprimjerenog razumijevanja koje sprečava smislen izbor”(Beauchamp i Childress 2008, 100–1). Na ovaj popis mogu se dodati prevara i druge prijetnje dobrovoljnosti. Obrazloženje da se ne izvrši transfuzija Jehovinog svjedoka koji je odbijen, sa pravom odlučivanja, čak i kad bi prisilna transfuzija spasila život svjedoka, očito nije zaštita njezinog zdravlja. Umjesto toga, čini se da ima veze s važnošću održavanja njezine samouprave o tako važnim pitanjima: pitanje poštivanja autonomnog odbijanja donositelja odluka.samoupravljanja koja su oslobođena i od kontroliranja uplitanja drugih, kao i od određenih ograničenja, poput neprimjerenog razumijevanja koje sprečava smislen izbor”(Beauchamp i Childress 2008, 100–1). Na ovaj popis mogu se dodati prevara i druge prijetnje dobrovoljnosti. Obrazloženje da se ne izvrši transfuzija Jehovinog svjedoka koji je odbijen, sa pravom odlučivanja, čak i kad bi prisilna transfuzija spasila život svjedoka, očito nije zaštita njezinog zdravlja. Umjesto toga, čini se da ima veze s važnošću održavanja njezine samouprave o tako važnim pitanjima: pitanje poštivanja autonomnog odbijanja donositelja odluka. Na ovaj popis mogu se dodati prevara i druge prijetnje dobrovoljnosti. Obrazloženje da se ne izvrši transfuzija Jehovinog svjedoka koji je odbijen, sa pravom odlučivanja, čak i kad bi prisilna transfuzija spasila život svjedoka, očito nije zaštita njezinog zdravlja. Umjesto toga, čini se da ima veze s važnošću održavanja njezine samouprave o tako važnim pitanjima: pitanje poštivanja autonomnog odbijanja donositelja odluka. Na ovaj popis mogu se dodati prevara i druge prijetnje dobrovoljnosti. Obrazloženje da se ne izvrši transfuzija Jehovinog svjedoka koji je odbijen, sa pravom odlučivanja, čak i kad bi prisilna transfuzija spasila život svjedoka, očito nije zaštita njezinog zdravlja. Umjesto toga, čini se da ima veze s važnošću održavanja njezine samouprave o tako važnim pitanjima: pitanje poštivanja autonomnog odbijanja donositelja odluka.

Iako se povremeno potreba za autonomnim odobrenjem medicinske intervencije smatra „aksiomatičnom“(Beauchamp 2010, 58), uobičajeno je braniti autonomiju na neovisnim osnovama. Potpuno opravdanje zasnovano na autonomiji zahtjeva za informiranim pristankom objasnilo bi i zašto je osobna autonomija, pod vjerojatnim izričajem, bitna - zašto ima visoku vrijednost ili status, barem u zdravstvenom području; i kako se pravilno poštuje zahtjev informiranog pristanka svojom vrijednosti ili statusom.

Neki pokušaji da opravdaju autonomiju na samo instrumentalnim osnovama, sugerirajući, na primjer, da je usklađivanje između naše skrbi i naših vrijednosti često ključno za naše stalno zadovoljstvo i suradnju s dodijeljenim medicinskim timovima. Filozofski gledano, sugerira se da nam je autonomija dobro. Prvo, samoupravljanje je središnje mjesto za dobar život, možda zato što nas čini manje otuđenima i dostojnijima hvale zbog naših vrlih odluka. Drugo, autonomni izbori promoviraju naše krajnje ciljeve, na nespornoj pretpostavci da medicina utječe na netehnička i kontroverzna pitanja vrijednosti i vjere na kojima liječnici nisu stručnjaci (recimo, vjera Jehovinog svjedoka), te kontroverzne pretpostavke da su ti ciljevi definirati kako dobro idu naši životi (predsjednice 's Povjerenstvom za proučavanje etičkih problema u medicini i biomedicinskim i bihevioralnim istraživanjima 1982; Dworkin 1988, 113).

Međutim, ove veze između informiranog pristanka, autonomije i dobrog života su manje osjetljive nego što bi to trebali biti zahtjevi informiranog pristanka. U slučaju Jehovin svjedok, bilo kakvo medicinsko dobro koje bi moglo proizaći iz promicanja buduće suradnje pacijenta s dodijeljenim medicinskim timovima nije važno kada odbijanje prihvaćanja transfuzije čini budući život pacijenta nemogućim. Pored toga, Jehovini svjedoci dolaze u različitim prugama. Neki koji odlučno odbijaju transfuziju krvi nadaju se da će im liječnici nametnuti transfuziju. Prema vjerovanjima ovih svjedoka, ono što njihova religija kaže jest da moraju odbiti transfuziju, a ne da je prisilna transfuzija kršenje njihovog osobnog integriteta ili siguran način da se zavrnu u paklu. Namijeniti transfuziju Jehovis Svjedoci tog posebnog uvjeravanja neće im ugroziti život, ali ostaje očito kršenje zahtjeva informiranog pristanka.

Potpuno autonomno donošenje odluka često se čini lošim za nas, barem u nekim aspektima, recimo, kad uključuje mukotrpne rasprave, čini nas odgovornijima za neugodne pogreške ili poziva na društveni pritisak na određene odluke (Dworkin 1988, ch. 5). Trošak osiguranja jedne odluke je apsolutno autonomna može predstavljati ozbiljan, trajan ili fatalan zdravstveni problem. Ovaj zdravstveni problem vjerojatno će utjecati na dobrobit više nego mali granični pad autonomije, ali primjenjuju se neki uvjeti informiranog pristanka. Zapravo, na niti jednoj teoriji blagostanja - niti zadovoljstvu želja, hedonskom stanju, niti objektivnom popisu - ne čini se da slijedi da informirani pristanak ili autonomni izbor neizbježno poboljšava život pacijenta (Buchanan i Brock 1989, ch. 1 §4, s. str. 40). A da jesu, tada bi bilo apsurdno tvrditi,kao zagovornici utemeljenja autonomije (Beauchamp i Childress 2008, npr. str. 12, 14), taj informirani pristanak i načelo autonomije razlikuju se od, ponekad sukoba i često zamjenjivanja, načela dobrobiti.

Drugačija inačica utemeljenja autonomije kaže, u duhu etike Immanuela Kanta, da autonomija treba da zapovijeda našim strahopoštovanjem i uvažavanjem, bez obzira je li dobra za nas ili nije (Hill 1991, 43). Literatura o informiranom pristanku redovito navodi Kantovu formulu čovječanstva (Kant 1996, 80 [4: 429]) kako bi utvrdila da dužnosti poštivanja autonomije obvezuju liječnike (Beauchamp i Childress 2008, 63, 103; Dworkin 1988, 110; Levine 1988, 96–7; Pellegrino i Thomasma 1993, 128). Obrana Alana Donagana od zahtjeva informiranog pristanka ilustrira ovaj Kantovski pristup: "Prepoznavanje svakog ljudskog bića kao jedinstvenog dostojanstva kao ljudskog i zato je kraj u svakoj vezi u kojoj mu drugi mogu moralno stajati,podrazumijeva da se nijedno ljudsko biće ne može legitimno miješati u bavljenje koncepcijom svoje sreće na bilo koji način koji mu se čini najboljim “(Donagan 1977, 31).

Onora O'Neill se ne slaže s tim da autonomija onako kako je to bioetičari razumiju nalikuje Kantovu pojmu autonomije (O'Neill 2003): autonomija u smislu bioetičara ima srodnost s Millovim pojmom individualnosti ili spontanosti, s kojim je Mill, utilitarist, dovoljno usko povezan. blagostanje zaključiti, "Nad sobom, nad vlastitim tijelom i umom, pojedinac je suveren" (Mill 1990, 135; vidi također pogl. 3).

Bilo da se poimanje autonomije bioetičara smatra Kantianom ili Millianom, i bez obzira na točno značenje autonomije ili u kojoj mjeri je autonomija dobra za nas, ispada da je utemeljenje informiranog pristanka u autonomiji teško. Prvo, nisu sve radnje za koje se obično pretpostavlja da krše informirani pristanak suprotne autonomnom odlučivanju. Pretpostavimo da dovoljno kapacitiran odrasli pacijent odbije hitnu i korisnu, ali ne hitnu intervenciju, zbog jednostavnog nerazumijevanja medicinskih činjenica. Nema vremena da ga uvjerim u svoju pogrešku. Budući da nije informiran, njegovu odluku ne može smatrati autonomnom. Ali postojeće medicinske prakse u vezi s informiranim pristankom i dalje zabranjuju, možda iz dobrih razloga, prisiljavanje skrbi o takvom pacijentu - na primjer, vezanje ga uz krevet kako bi mu dao operaciju. U takvim slučajevima, problem prisilne skrbi ne može biti jednostavno kršenje autonomije. Neki su tvrdili da je prisilna skrb legitimna u prilično sličnim slučajevima, jer bi bila u suprotnosti s "pukom željom", a ne "racionalnom željom" (Savulescu 1994), i zato što "država ima pravo spriječiti samoozljeđivanje štetnog ponašanja … kada … da ponašanje je u osnovi neprovjereno …”(Feinberg 1986, 12). Drugačiji je mogući zaključak da su sadašnje prakse informiranog pristanka zdrave, samo se oslanjaju na opravdanja osim poštivanja osobne autonomije. Sigurno je da je "Ne" intervenciji u tijelu često "Ne" čak i ako pacijentu nedostaje kapacitet ili informacija da odobri "Da" (usporedi: Estlund 2007, 121–5; Gunderson 1990). Neki su tvrdili da je prisilna skrb legitimna u prilično sličnim slučajevima, jer bi bila u suprotnosti s "pukom željom", a ne "racionalnom željom" (Savulescu 1994), i zato što "država ima pravo spriječiti samoozljeđivanje štetnog ponašanja … kada … da ponašanje je u osnovi neprovjereno …”(Feinberg 1986, 12). Drugačiji je mogući zaključak da su sadašnje prakse informiranog pristanka zdrave, samo se oslanjaju na opravdanja osim poštivanja osobne autonomije. Sigurno je da je "Ne" intervenciji u tijelu često "Ne" čak i ako pacijentu nedostaje kapacitet ili informacija da odobri "Da" (usporedi: Estlund 2007, 121–5; Gunderson 1990). Neki su tvrdili da je prisilna skrb legitimna u prilično sličnim slučajevima, jer bi bila u suprotnosti s "pukom željom", a ne "racionalnom željom" (Savulescu 1994), i zato što "država ima pravo spriječiti samoozljeđivanje štetnog ponašanja … kada … da ponašanje je u osnovi neprovjereno …”(Feinberg 1986, 12). Drugačiji je mogući zaključak da su sadašnje prakse informiranog pristanka zdrave, samo se oslanjaju na opravdanja osim poštivanja osobne autonomije. Sigurno je da je "Ne" intervenciji u tijelu često "Ne" čak i ako pacijentu nedostaje kapacitet ili informacija da odobri "Da" (usporedi: Estlund 2007, 121–5; Gunderson 1990).i zato što "država ima pravo spriječiti samoozljeđivanje štetnog ponašanja … kad … takvo ponašanje je u osnovi neprovjereno …" (Feinberg 1986, 12). Drugačiji je mogući zaključak da su sadašnje prakse informiranog pristanka zdrave, samo se oslanjaju na opravdanja osim poštivanja osobne autonomije. Sigurno je da je "Ne" intervenciji u tijelu često "Ne" čak i ako pacijentu nedostaje kapacitet ili informacija da odobri "Da" (usporedi: Estlund 2007, 121–5; Gunderson 1990).i zato što "država ima pravo spriječiti samoozljeđivanje štetnog ponašanja … kad … takvo ponašanje je u osnovi neprovjereno …" (Feinberg 1986, 12). Drugačiji je mogući zaključak da su sadašnje prakse informiranog pristanka zdrave, samo se oslanjaju na opravdanja osim poštivanja osobne autonomije. Sigurno je da je "Ne" intervenciji u tijelu često "Ne" čak i ako pacijentu nedostaje kapacitet ili informacija da odobri "Da" (usporedi: Estlund 2007, 121–5; Gunderson 1990). Sigurno je da je "Ne" intervenciji u tijelu često "Ne" čak i ako pacijentu nedostaje kapacitet ili informacija da odobri "Da" (usporedi: Estlund 2007, 121–5; Gunderson 1990). Sigurno je da je "Ne" intervenciji u tijelu često "Ne" čak i ako pacijentu nedostaje kapacitet ili informacija da odobri "Da" (usporedi: Estlund 2007, 121–5; Gunderson 1990).

Isto tako, informirani pristanak smatra da su neka djela poprilično kažnjivija od drugih, iako su njihovi utjecaji na naše autonomno djelovanje i nastojanja slični. Primjerice, provođenje pregleda karcinoma testisa bez pacijentovog informiranog pristanka vrlo je problematično i prenosi osnovne zahtjeve informiranog pristanka. Daleko je teže opravdati nego pažljivo pogledati mrlju kože na pacijentovom obrazu s kliničkog stola, kako bi se otkrio rak bez njegovog informiranog pristanka. Nekonsenzualni nadzor lica čak ne može narušiti informirani pristanak. Čini se da je glavna razlika u tome da li se dodiruje i kontrolira osjetljivo područje pacijentovog tijela bez pacijentovog pristanka, što može predstavljati ekstremnu bateriju; a ne u provođenju agencije, recimo, u broju ili prirodi pacijenta akcije i planovi koji su time blokirani. Možda je istina da ekstremna baterija simbolizira ekstremni prezir prema pacijentu kao državnom agentu, ali ovdje, barem, ne uključuje veće uplitanje u njegovu autonomiju.

Daljnji izazov utemeljenju zahtjeva informiranog pristanka u osobnoj autonomiji je da kršenje ovih zahtjeva može imati pozitivan utjecaj na autonomiju. Jedan primjer je da se zatvaranjem opcije, što krši informirani pristanak, omogućuju važnije slobode. Na primjer, rečeno je da će se zatvaranju mogućnosti pacijenata za dobrovoljnu eutanaziju pružiti sloboda od obiteljskog pritiska da iskoriste tu mogućnost i povećaju njihovu autonomiju (Velleman 1992).

Kao konačni izazov utemeljenju informiranog pristanka u autonomiji, smatrajte pacijenta koji je pošteno tretiran i ponudio mu je jednostavno objašnjenje njezinog liječenja i alternative koje bi mogla shvatiti ako pokuša; njezino neuspjeh da to shvati i da samostalno bira plod je vlastitog zanemarivanja. Mogu li doktor ili istražitelj zaista biti krivi za pacijentov neautonomni izbor (Sreenivasan 2003; Miller i Wertheimer 2010, 85, 95)? U mnogim područjima života u kojima se čini da je pristanak potreban, nije toliko kvaliteta izbora, recimo, koliko je to autonomno, već je li osoba dobila priliku da odabere tu kvalitetu (Scanlon 1988).

2.3 Sprječavanje zlostavljanja

Alternativno obrazloženje brani zahtjeve informiranog pristanka kao problematiku protiv takvih deontoloških djela kao što su napad, prijevara, prisila i iskorištavanje (Manson i O'Neill 2007, 75f.). S ovog stajališta, zahtjevi za informiranim pristankom su vrijedni instrumentalno, ali da bi se osujetili određeni postupci, a ne u cilju da se spreče ili promoviraju određeni nedeontični ishodi, poput narušavanja zdravlja.

Obrazloženje za sprečavanje zlostavljanja suočava se s karakterističnim izazovima. Prvo, možda neće biti u mogućnosti objasniti puni opseg obaveza informiranog pristanka kliničara. Većina nas bi rekla da bi liječnici koji napominju da njihovi pacijenti pogrešno razumiju medicinske stvari važne za odluku, trebali ispraviti ove pogreške. Čak i kad su ranije ovi kliničari dali svojim pacijentima izvrsna objašnjenja, koja su radila sa sličnim pacijentima i na taj način isključila razumnu sumnju u prijevaru, eksploataciju i tako dalje, kliničari koji znaju da nerazumijevanje postoji i dalje bi trebali uložiti neke napore da to isprave. To obrazloženje ne objašnjava tu dužnost (Beauchamp i Childress 2008, 118; usporedi Manson i O'Neill 2007, 82–3). Drugi je izazov utemeljenju sprečavanja zlostavljanja taj što je teško utemeljiti bilo u sekvencijalističkoj, bilo u deontološkoj etici. Konsekvencijalistička se etika usredotočuje na sve loše posljedice, a ne samo na nasilno ponašanje i njegove posljedice. Deontološka etika, srodna agentima i relativnom trenutku, možda neće moći pružiti snažne razloge za sprečavanje budućih deontoloških prekršaja, posebno drugih. Stoga omogućava malo prostora iz snažnih razloga za provođenje zahtjeva informiranog pristanka na druge, iako su neka prava informiranog pristanka zasigurno zakonski primenljiva. Također omogućuje malo prostora za snažne razloge protiv prisilne medicinske intervencije kada treće strane izvrše prisilu; na primjer, protiv izvlačenja živog bubrega od pacijenta koji pristaje, koji pristaje samo zbog obiteljske prisile.biti srodnik agenta i trenutak, možda neće moći pružiti snažne razloge za sprečavanje budućih deontoloških prekršaja, posebno drugih. Stoga omogućava malo prostora iz snažnih razloga za provođenje zahtjeva informiranog pristanka na druge, iako su neka prava informiranog pristanka zasigurno zakonski primenljiva. Također omogućuje malo prostora za snažne razloge protiv prisilne medicinske intervencije kada treće strane izvrše prisilu; na primjer, protiv izvlačenja živog bubrega od pacijenta koji pristaje, koji pristaje samo zbog obiteljske prisile.biti srodnik agenta i trenutak, možda neće moći pružiti snažne razloge za sprečavanje budućih deontoloških prekršaja, posebno drugih. Stoga omogućava malo prostora iz snažnih razloga za provođenje zahtjeva informiranog pristanka na druge, iako su neka prava informiranog pristanka zasigurno zakonski primenljiva. Također omogućuje malo prostora za snažne razloge protiv prisilne medicinske intervencije kada treće strane izvrše prisilu; na primjer, protiv izvlačenja živog bubrega od pacijenta koji pristaje, koji pristaje samo zbog obiteljske prisile.iako su neka prava informiranog pristanka zasigurno zakonski izvršna. Također omogućuje malo prostora za snažne razloge protiv prisilne medicinske intervencije kada treće strane izvrše prisilu; na primjer, protiv izvlačenja živog bubrega od pacijenta koji pristaje, koji pristaje samo zbog obiteljske prisile.iako su neka prava informiranog pristanka zasigurno zakonski izvršna. Također omogućuje malo prostora za snažne razloge protiv prisilne medicinske intervencije kada treće strane izvrše prisilu; na primjer, protiv izvlačenja živog bubrega od pacijenta koji pristaje, koji pristaje samo zbog obiteljske prisile.

2.4 Povjerenje

Posljednjih godina neki su filozofi tvrdili da je "informirani pristanak … općenito važan [dijelom] zato što može izrazito pridonijeti obnovi povjerenja" (O'Neill 2002, 145; vidi također Bok 1999, 11, 26–7, 63; Jackson 1994, 491; Tännsjö 1999, 24). Njihovo je opravdanje za budućnost. Na primjer, ističe važnost kontinuiranog društvenog povjerenja u njegovatelje i medicinske ustanove, tako da će se javnost i dalje pridržavati medicinskih savjeta, sudjelovati u medicinskim istraživanjima i ispunjavati donatorske kartice. Budući da kršenje informiranog pristanka može ugroziti to povjerenje, nešto je što treba izbjeći. Ova racionalnost ima prednost u tome što potencijalno opravdava zahtjev informiranog pristanka čak i na intervencije niskog rizika i slabe utjecaje, čije nametanje i dalje ostaje nepoželjno - na primjer,u slučaju prisilnog dodirivanja intimnih dijelova tijela. Također se obraća pogrešnosti izravnog laganja pacijenata, čak i ako proizvodi korisne placebo učinke. Ako se otkrije, takvo napajanje i laganje lako bi moglo narušiti povjerenje javnosti u liječnike.

Budući da je budućnost usmjereno, ova je opravdanost povjerenja ranjiva na prigovor da, intuitivno, informirani pristanak može ostati potreban čak i kad javnost nikada ne može otkriti da je došlo do temeljne povrede zahtjeva. Iako zahtjev informiranog pristanka možda nije moguće postići u cijeloj upravi, čini se neprimjerenim utvrđivati da li se postiže u određenom kontekstu na temelju povjerenja. Ako liječnik razmotri davanje lijeka bez pristanka, čini se korumpiranim smatrati koliko je kemijski trag lijeka, iako bi to utjecalo na to koliko će njegovo djelovanje ugroziti povjerenje javnosti u liječnika u budućnosti. Drugi je izazov ovoj verziji utemeljenja povjerenja da se smatra da kršenje nečijeg informiranog pristanka obično pogreši tu osobu,a ne da pogriješimo samo potencijalne buduće žrtve pada povjerenja javnosti. Mogući odgovor bio bi da je (jedini) razlog zbog kojeg smatramo da je informirani pristanak pravo pacijenta neposrednog stanja, što je ono što najvjerojatnije može potaknuti povjerenje javnosti bezuvjetna obveza nečijih prava navodnog pristanka neposrednog pacijenta.

Sasvim drugačija verzija obrazloženja povjerenja izgleda unatrag. Ova verzija brani informirani pristanak kao intrinzično vrijedan način da se ispoštuje povjerenje koje je pacijent povjerio liječniku i kao dio fiducijarne uloge koju je liječnik preuzeo (Joffe i Truog 2010, 352ff.). To se može shvatiti kao vrline poput pouzdanosti (Pellegrino i Thomasma 1993, 65–78). Međutim, unazad inačica povjerenja koja izgleda unatrag ima poteškoća u objašnjavanju potrebe za informiranim pristankom izvan postojećih odnosa njegovatelj i pacijent. Naprimjer, prisilno tjelesno kršenje djece čini se (ne mnogo manje) pogrešno kada dolazi od potpunih stranaca.

2.5 Vlasništvo

Drugo obrazloženje okružuje vlasništvo nad osobama: za koje se pretpostavlja da imamo vlasnička prava nad sobom i svojim tijelima, možda u skladu s idejom Johna Lockea da „svaki čovjek ima imovinu u svojoj osobi“(Locke 1988, V. 27, 305). Prirodno, jednom kada se da vlasnikov pristanak, uklanja se navodna vlasnička zabrana pristupa i izravni utjecaj. Ova bi obrazloženje možda bolje objasnilo zašto obično moramo dati naše dopuštenje, čak i za medicinsku intervenciju koja je sigurna, slaba i očigledno korisna i za koju nije potrebna agencija. Prelazak u zaista privatnu sferu može biti zabranjen čak i kad uključuje samo dodirivanje, a vlasnik je glup ili sebičan da ga odbaci (Archard 2008, 27f; Thomson 1990, ch. 8; Nozick 1986).

Nažalost, čini se da račun temeljen na vlasništvu postavlja više pitanja nego što rješava. Samo-vlasništvo može samo značiti da bi pojedinac trebao biti konačni arbitar u relevantnoj sferi, a to se čini dijelom onog što zahtijeva informirani pristanak - teško da je korisna racionalizacija za traženje informiranog pristanka (usporedite Cohen 1995, chs. 9–10), Alternativno, samo-vlasništvo može odrediti opsežniji popis prava (Archard 2008, 29–30), ali ovaj bi popis također trebao imati odbranu, a sam po sebi ne može se smatrati odgovarajućim opravdanjem. Daljnji je izazov to što obrazloženje samo-vlasništva ne razjašnjava zašto dodirnuti osjetljiva područja tijela bez pristanka izgleda gore nego dodirnuti manje osjetljiva područja bez pristanka. Kršenje vlasništva obično nije pitanje stupnja (usporedi Archard 2008, 30–1). Čak i ako posjedujemo svoje tijelo, ovo ne bi pojasnilo zašto liječnici moraju otkriti i osigurati naše razumijevanje podataka prije intervencije, nešto što vlasnička prava rijetko zahtijevaju. Doista, ako ne postoje takva imovinska prava na informaciju, pojam vlastitog vlasništva mogao bi se upotrijebiti protiv prisiljavanja liječnika da pacijentima daju te informacije - jer takva prisila može narušiti njihova prava na vlasništvo na međusobnu interakciju.pojam samo-vlasništva mogao bi se upotrijebiti protiv prisiljavanja liječnika da pacijentima daju informacije - jer takva prisila može narušiti njihova prava na samo-vlasništvo na međusobnu interakciju.pojam samo-vlasništva mogao bi se upotrijebiti protiv prisiljavanja liječnika da pacijentima daju informacije - jer takva prisila može narušiti njihova prava na samo-vlasništvo na međusobnu interakciju.

2.6 Nevlast

Bioetičari rijetko istražuju vrijednost nevlasti kao razlog za informirani pristanak, mada se to obrazloženje široko koristi u seksualnoj etici i političkoj filozofiji. Ideja ovdje bi bila da nitko ne smije biti pod arbitrarnom kontrolom druge osobe i da zahtjevi informiranog pristanka pomažu u sprečavanju takve proizvoljne kontrole. Čovjek bi tvrdio da medicina ima puno mogućnosti da postane hijerarhijska, s obzirom na potpunu ovisnost pacijenata i sudionika u istraživanju o liječnicima (Levine 1988, 121–2), kao i na razlike u znanju među njima, posebno u istraživačkom kontekstu. Stoga samokontrola pacijenata i sudionika istraživanja zahtijeva posebnu zaštitu koja daje informirani pristanak. Ova bi opravdanost mogla rasvijetliti posebnu važnost informiranog pristanka na sudjelovanje u istraživanju,tamo gdje je jaz između znanja veći i gdje postoji određeno pravo informiranog pristanka da se u bilo kojem trenutku povuče iz istraživanja. Čak i ako se čovjek autonomno odrekne zaštite, proizvoljna kontrola drugih, koja može uslijediti bez te zaštite, ostaje nedodirljiva.

Obrazloženje za ne-dominaciju ima poteškoća u objašnjavanju zašto liječnici i istražitelji koji se pomno nadziru i ne mogu priuštiti da zlostavljaju pacijente također bi bili dužni odlučiti pacijente. Moguće je da neki postojeći sustavi imaju dovoljno institucionalnih mehanizama kako bi liječnicima i istražiteljima onemogućili proizvoljnu kontrolu, čak i bez prava na informirani pristanak, ali potonji ostaje važan.

2.7 Osobni integritet

Konačno utemeljenje zahtjeva informiranog pristanka je potreba da se zaštiti pacijentov osobni integritet. Jedan od razloga koji se nude da se ugovori o surogatima trudnoće ne mogu provesti je potreba za održavanjem osjećaja osobnosti surogatskih majki nikada ne prisilno odvodeći bebe (Radin 1983, npr., 960). Slično se utemeljenje može smatrati da općenito opravdava informirani pristanak i odražava naš poseban odnos prema našim tijelima. Kako je Gerald Dworkin stavio nešto drugačiju točku, „nečije je tijelo nezamjenjivo i neizbježno. Ako me moj arhitekt ne posluša i to rezultira kućom koja mi se ne sviđa, uvijek se mogu preseliti. Ne mogu se pomaknuti s tijela. (Dworkin 1988, 113). Prema jednom tumačenju, osobni integritet podliježe normama o vlasništvu. Ono što je potrebno je, po riječima Ronalda Dworkina,„Profilaktička linija koja se približava činjenju da je tijelo nepovredivo“(Dworkin 1983, 39). Međutim, osobni integritet može umjesto toga stvoriti normalan kontinuum, na kojem je vanjska linija tijela samo jedno zaustavljanje. Dodirivanje nečijeg obraza bez njegovog informiranog pristanka teško je toliko loše koliko dodirnuti osjetljivija područja tijela bez njegovog informiranog pristanka. Kontinuum se može proširiti i izvan tijela. Kao što Judith Thomson ističe, veći je prekršaj dodirnuti tijelo nevoljne osobe nego dodirnuti cipele, a povreda je manja, ali i dalje postoji kada ih ne nosi (Thomson 1990, 207–8). Također je važno kako i zašto se ta područja dodiruju. Može se smatrati da takav kontinuitet prati tipični stupanj povrede osobnog integriteta.osobni integritet umjesto toga može stvoriti normativni kontinuum, na kojem je vanjska linija tijela samo jedno zaustavljanje. Dodirivanje nečijeg obraza bez njegovog informiranog pristanka teško je toliko loše koliko dodirnuti osjetljivija područja tijela bez njegovog informiranog pristanka. Kontinuum se može proširiti i izvan tijela. Kao što Judith Thomson ističe, veći je prekršaj dodirnuti tijelo nevoljne osobe nego dodirnuti cipele, a povreda je manja, ali i dalje postoji kada ih ne nosi (Thomson 1990, 207–8). Također je važno kako i zašto se ta područja dodiruju. Može se smatrati da takav kontinuitet prati tipični stupanj povrede osobnog integriteta.osobni integritet može umjesto toga stvoriti normalan kontinuum, na kojem je vanjska linija tijela samo jedno zaustavljanje. Dodirivanje nečijeg obraza bez njegovog informiranog pristanka teško je toliko loše koliko dodirnuti osjetljivija područja tijela bez njegovog informiranog pristanka. Kontinuum se može proširiti i izvan tijela. Kao što Judith Thomson ističe, veći je prekršaj dodirnuti tijelo nevoljne osobe nego dodirnuti cipele, a povreda je manja, ali i dalje postoji kada ih ne nosi (Thomson 1990, 207–8). Također je važno kako i zašto se ta područja dodiruju. Može se smatrati da takav kontinuitet prati tipični stupanj povrede osobnog integriteta.obraz bez njegovog informiranog pristanka teško je toliko loše koliko dodirivati osjetljivija područja tijela bez njegovog informiranog pristanka. Kontinuum se može proširiti i izvan tijela. Kao što Judith Thomson ističe, veći je prekršaj dodirnuti tijelo nevoljne osobe nego dodirnuti cipele, a povreda je manja, ali i dalje postoji kada ih ne nosi (Thomson 1990, 207–8). Također je važno kako i zašto se ta područja dodiruju. Može se smatrati da takav kontinuitet prati tipični stupanj povrede osobnog integriteta.obraz bez njegovog informiranog pristanka teško je toliko loše koliko dodirivati osjetljivija područja tijela bez njegovog informiranog pristanka. Kontinuum se može proširiti i izvan tijela. Kao što Judith Thomson ističe, veći je prekršaj dodirnuti tijelo nevoljne osobe nego dodirnuti cipele, a povreda je manja, ali i dalje postoji kada ih ne nosi (Thomson 1990, 207–8). Također je važno kako i zašto se ta područja dodiruju. Može se smatrati da takav kontinuitet prati tipični stupanj povrede osobnog integriteta.a povreda je manja, ali i dalje postoji kada ih ne nosi (Thomson 1990, 207–8). Također je važno kako i zašto se ta područja dodiruju. Može se smatrati da takav kontinuitet prati tipični stupanj povrede osobnog integriteta.a povreda je manja, ali i dalje postoji kada ih ne nosi (Thomson 1990, 207–8). Također je važno kako i zašto se ta područja dodiruju. Može se smatrati da takav kontinuitet prati tipični stupanj povrede osobnog integriteta.

Račun u smislu osobnog integriteta zahtijeva više specifikacija. Na primjer, kakav je odnos između ovog računa i kršenja baterije? Bi li ovaj račun osudio uporabu čarobnog štapića za liječenje nevoljnih pacijentovih bolesti bez rezanja kože i tako, možda bez baterije (Brock 1999, 529f)? Bi li osudila i uporabu prijetnji prisiljavanjem pacijenata da na svoje načine pomiču tijela, čak i bez dodirivanja? Je li ishod u osnovi utemeljen na a priori argumentaciji, u evolucijskoj psihologiji (Wertheimer 2003, 113f.), U tipičnim materijalnim štetama od kršenja tjelesnog integriteta ili u nekim drugim razmatranjima?

3. Ideja pristanka

Pogledajmo sada neke elemente potpuno besplatnog i informiranog pristanka detaljno, počevši od samog pojma pristanka. Engleski priznaje i psihološka i bihevioralna osjetila pristanka. Psihološki, suglasnost može označavati „prividno stanje uma“(Westen 2003, 5), i „čin volje - subjektivno mentalno stanje…“(Hurd 1996, 121). No, čini se da medicinski zahtjev informiranog pristanka uključuje barem neki bihevioralni izraz pristanka (Kleinig 2010, 9–10), u rasponu od potpisa pacijenta do njegovog ne protestiranja kada medicinska sestra pristupi špricu (tzv. Implicitni ili prešutni pristanak). U skladu s tim, potreba za nekim razumijevanjem i dobrovoljnošću znači da mentalna stanja utječu i na način kada pristanak legitimira medicinsku intervenciju, možda podržavajući hibridni pogled (kako to Miller i Wertheimer 2010, 84 nazivaju).

Kada je potrebna hitna intervencija, ali nije moguće dobiti normalan pristanak, recimo, zato što je pacijent u nesvijesti i niti se ona niti njezine obitelji ne mogu pravovremeno utvrditi, zagovornici informiranog pristanka često opravdavaju intervenciju pozivanjem na potencijalno drugačiji oblik pristanka. Kažu da se pretpostavljeni pristanak dobiva, čak i ako stvarni i izričiti pristanak ne. Pretpostavljeni pristanak također se često poziva kako bi se legitimizirala opća politika vađenja organa zdravih umrlih osoba za upotrebu u transplantaciji, osim ako nisu izričito naznačili protivljenje, i slična opća politika ispitivanja svih dolaznih bolesnika na HIV, osim onih koji izričito ne traže biti testiran. Takve politike preokreću uobičajene zadane pretpostavke o tome što je dopušteno i stavljaju na sebe pojedincu koji ima rezerve da "odustane". Temeljna misao je da je kada odustajanje ostaje lako, takozvani pretpostavljeni pristanak savršeno u skladu s suverenitetom pacijenata (Sunstein i Thaler, 2008).

Neki se autori protive terminologiji pretpostavljenog pristanka kao izmišljenom „mitu“ili „fikciji“stvarnog pristanka (Harmon 1990; Brownsword 2004, 232–3; Beauchamp and Childress 2008, 107; Dworkin 1988, 117). Protivnici priznaju da kad medicinska sestra pristupi pacijentu s štrcaljkom, neuspjeh pacijenta u prosvjedu zahtijeva stvarni prešutni pristanak. Ali oni objašnjavaju da u potonjem kontekstu konvencija pojašnjava da se ne odbijanjem izražava sporazum. To je ono što pacijentovu šutnju pretvara u stvarni, iako prešutni pristanak. Suprotno tome, lažno je pretpostaviti pristanak kad pristanak nije izričito dat i ako nijedna odgovarajuća konvencija ne pojašnjava da šutnja izražava pristanak.

Čini se da ova opozicija tumači opis pretpostavljenog pristanka kao značenje: Vjerojatno je pacijent dao stvarnu (iako prešutnu) suglasnost. Protivnici izgledaju ispravno: pretjerano je pretpostaviti da pacijent ne može u džepu nositi direktivu za zabranu njege ili vađenje organa u slučaju nužde ili smrti, može se shvatiti kao pristanak. Međutim, u različitoj interpretaciji, pretpostavljeni pripisi suglasnosti znače: Vjerojatno bi pacijent pristao na intervenciju da je, u trenutnim okolnostima, bio kapacitivan. Mogući povod za takve protuuslužbene najave jest da ne postoje posebne informacije koje bi ukazivale da pacijent ne bi pristao, a većina ljudi bi pristala. Čini se da ova interpretacija zaobilazi poteškoće.

Naravno, ako su politike nabave organa za odustajanje opravdane, nije nužno da ih opravdavamo u smislu pristanka (pretpostavljenog ili na neki drugi način) sve dok su spremni tvrditi da ponekad određene vrijednosti osporavaju pojedincima prava pristanka. Primarna motivacija podrazumijevanja je davanje suglasnosti umjesto neslaganja, kad je riječ o stvarima poput nabave organa od pokojnika velika je korist za primatelja organa. Može se dogoditi da su opće dobrobiti dovoljno velike i da je ulog pojedinca u tom pitanju dovoljno nizak da bi mogao opravdati potpuno potpuno informirano pristajanje. Ipak, s obzirom na snažan etos za pristanke u medicini, čini se da je lakše opravdati postupke u smislu pristanka nego opravdati iznimke u uvjetima davanja pristanka. Čak se i ovo opravdanje može predstaviti kao pretpostavljeni pristanak,u sljedećem smislu: Da bi se ispunio važan socijalni cilj (na primjer, povećanje baze organa), intervenciju je dopušteno izvesti - onako dopušteno koliko bi pacijent izričito pristao; otuda jednakovrijednost sa pristankom pacijenta i dozvolu za pretpostavku pristanka.

4. Informirani pristanak

Kada se suglasnost smatra dovoljno informiranom? Razgovarat ćemo o potencijalnim preprekama u obliku (1) laži, prijevare i djelomičnog otkrivanja, kao i (2) pacijentovog neshvaćanja dobro prezentiranih informacija. Zatim ćemo raspravljati (3) o sadržaju i (4) koherentnosti zahtjeva za informacijama.

4.1 Laži, obmane i djelomično otkrivanje

Pretpostavlja se da laži o relevantnim stvarima krše uvjet informiranog pristanka. Bioetičari obično kažu isto o lažnoj prevari, kada namjerno potiče lažni dojam, recimo, kako bi održao raspoloženje pacijenta visokim prikrivanjem mračne dijagnoze (ali vidjeti Jackson 1991, 7–9). Nepristojna prevara može biti i dobrovoljna, ali nenamjerna. Na primjer, lažni dojam može biti samo predviđena nuspojava pokušaja impresioniranja pacijenta nejasnim latinskim riječima, umjesto da se dijagnoza opiše jednostavnim riječima (Jackson 1991, 6). Složeno neovisno pitanje je koliko je namjerna emocionalna manipulacija - na primjer, postavljanje dobrih vijesti i na početku i na kraju dijagnostičkog izvještaja kako bi joj se dala veća vidljivost - kompatibilno s informiranim pristankom.

Takozvane varljive studije uključuju lažne operacije koje ponekad pomažu u procjeni placebo efekta operacije tako što pacijente namjerno stavljaju pod lažni dojam da su se podvrgli stvarnoj operaciji. Uključuju i brojne psihološke studije koje započinju dok sudionica čeka u hodniku, za što vjeruje da je posve različit eksperiment. U mnogim ranim studijama socijalne psihologije, "stranac" u studiji zapravo je bio obučeni član istraživačkog tima, zvan konfederacija, potajno ocjenjujući stvarnog sudionika. Čini se da su mnoge varljive studije izravna kršenja komponente informacija u okviru zahtjeva informiranog pristanka. U skladu s tim, neki se filozofi protive svakoj laži ili prijevari u istraživanjima (Bok 1995),i učinjeno je na neki način kako izbjeći prevaru uz minimaliziranje kompromisa znanstvenom napretku (Miller, Wendler i Swartzman 2005). Ali s obzirom na oštri smisao bioetičara na samu prevaru, nevjerojatno je koliko je rijetka suprotnost široko rasprostranjenoj obmani sudionika u psihološkim studijama. Namjerno korištenje placebo učinka u kliničkoj skrbi, često prijevarno sredstvo za pomaganje pacijentu da se osjeća bolje, manje je prihvaćeno (Bok 1999, 61ff; Beauchamp and Childress 2008, 125).često je lažno prihvaćanje prijevara za pomaganje pacijentu da se osjeća bolje (Bok 1999, 61ff; Beauchamp and Childress 2008, 125).često je lažno prihvaćanje prijevara za pomaganje pacijentu da se osjeća bolje (Bok 1999, 61ff; Beauchamp and Childress 2008, 125).

Osim što izbjegava (namjerno) lažne riječi, kultura informiranog pristanka podupire obimne pozitivne obveze objavljivanja svih relevantnih podataka. Konkretno, klinička ispitivanja obično se predviđaju formaliziranim postupkom u kojem sudionici dobivaju objašnjenja svrhe, metoda, rizika, koristi i alternative sudjelovanja u studiji, kao i potencijalni sukob interesa istraživača prije nego što potpišu obrasce informiranog pristanka (Beauchamp i Childress 2008, 129).

4.2 Problemi s razumijevanjem

Koja je poanta ovog formaliziranog procesa? Jedan od Platonovih likova ruga se liječnicima koji su izdvojili vrijeme za obavještavanje bolesnih pacijenata: "Glupi momci, … bolesnog čovjeka ne liječite, nego ga odgajate; i on ne želi biti liječnik, već kako bi ozdravio "(Platonovi zakoni, IV.720a-c, str. 413). Nirnberški kodeks može odgovoriti na to: poanta postupka otkrivanja je da sudionik istraživanja treba barem „imati dovoljno znanja i razumijevanja elemenata predmetne teme koji mu omogućuju donošenje razumijevanja i prosvjetljene odluke“. Sada jasno samo objelodanjivanje ne osigurava „dovoljno znanja i razumijevanja“. U stvari, čak i kada su informacije date na jeziku sudionika i na jednostavan netehnički način,često se pokazalo da strogo smanjeno razumijevanje ostaje. Posebno visok postotak sudionika ne shvaća puno značenje statističkih informacija o rizicima ili činjenicu da u placebo kontroliranim ispitivanjima možda neće primiti tretman pod istragom ili činjenicu da ispitivanja imaju za cilj daljnje znanstveno znanje a ne nužno i njihov vlastito medicinsko dobro. Rezultat toga je da sudionici imaju tendenciju precijeniti prednosti sudjelovanja u pokusima i umanjiti omjere rizika i koristi za sebe, što je dio fenomena koji se naziva „terapijska zabluda“(Miller 2010, 382ff; Beauchamp and Childress 2008, 129).možda neće primiti liječenje pod istragom ili činjenicu da ispitivanja imaju za cilj daljnje znanstveno znanje, a ne nužno i njihovo zdravstveno dobro. Rezultat toga je da sudionici imaju tendenciju precijeniti prednosti sudjelovanja u pokusima i umanjiti omjere rizika i koristi za sebe, što je dio fenomena koji se naziva „terapijska zabluda“(Miller 2010, 382ff; Beauchamp and Childress 2008, 129).možda neće primiti liječenje pod istragom ili činjenicu da ispitivanja imaju za cilj daljnje znanstveno znanje, a ne nužno i njihovo zdravstveno dobro. Rezultat toga je da sudionici imaju tendenciju precijeniti prednosti sudjelovanja u pokusima i umanjiti omjere rizika i koristi za sebe, što je dio fenomena koji se naziva „terapijska zabluda“(Miller 2010, 382ff; Beauchamp and Childress 2008, 129).

Stoga nekoliko suvremenih pisaca naglašava da istinski informirani pristanak zahtijeva mnogo više od pukog otkrivanja („tanki informirani pristanak“). Razumijevanje često dobiveno učinkovitom komunikacijom („potpunija informirana suglasnost“) je vrijedniji cilj (Beauchamp i Childress 2008, 127ff; Manson i O'Neill 2007, npr., 184–5). Psiholozi i stručnjaci zdravstvene pismenosti trenutno traže učinkovite načine poboljšanja razumijevanja među kandidatima sudionicima istraživanja (Candilis i Lidz 2010). Međutim, i dalje postoji normativno pitanje. Kad razumijevanje i dalje ostaje slabo uprkos opetovanim nastojanjima da se otkrije i potakne razumijevanje, što istražitelji trebaju učiniti? Je li uvrštenje u suđenje nelegitimno jer nije došlo do autonomnog odobrenja (Faden i Beauchamp 1986; Candilis i Lidz 2010)? Ili je legitimno,jer su istražitelji učinili svoje dijelove dajući kandidatima mogućnost da daju autonomno odobrenje (Sreenivasan 2003) i na taj način su pošteno postupali s kandidatima (Miller i Wertheimer 2010)? Moguće je stajalište da kad se sumnja da kandidat ne razumije dobro objašnjenje, postupanje s njima pošteno može zahtijevati dodatne intervencije kako bi se osiguralo razumijevanje. Daljnje je pitanje hoće li, u slučaju da obelodanjivanje svih ozbiljnih rizika za kandidate stvoriti duge oblike koji ih plaše i stoga koče razumijevanje, istražitelji trebaju dati prednost odgovarajućem razumijevanju pred odgovarajućim objavljivanjem.i na taj način se odnosio prema kandidatima pošteno (Miller i Wertheimer 2010)? Moguće je stajalište da kad se sumnja da kandidat ne razumije dobro objašnjenje, postupanje s njima pošteno može zahtijevati dodatne intervencije kako bi se osiguralo razumijevanje. Daljnje je pitanje hoće li, u slučaju da obelodanjivanje svih ozbiljnih rizika za kandidate stvoriti duge oblike koji ih plaše i stoga koče razumijevanje, istražitelji trebaju dati prednost odgovarajućem razumijevanju pred odgovarajućim objavljivanjem.i na taj način se odnosio prema kandidatima pošteno (Miller i Wertheimer 2010)? Moguće je stajalište da kad se sumnja da kandidat ne razumije dobro objašnjenje, postupanje s njima pošteno može zahtijevati dodatne intervencije kako bi se osiguralo razumijevanje. Daljnje je pitanje hoće li, u slučaju da obelodanjivanje svih ozbiljnih rizika za kandidate stvoriti duge oblike koji ih plaše i stoga koče razumijevanje, istražitelji trebaju dati prednost odgovarajućem razumijevanju pred odgovarajućim objavljivanjem.istražitelji trebaju dati prednost odgovarajućem razumijevanju u odnosu na odgovarajuće otkrivanje.istražitelji trebaju dati prednost odgovarajućem razumijevanju u odnosu na odgovarajuće otkrivanje.

Otkrivanje podataka nije samo očito nedovoljno za razumijevanje, već se može smatrati i nepotrebnim. Povremeno se zna reći da pacijent ili sudionik u studiji posjeduje i razumije relevantne podatke, pa recimo, jer je liječnik specijaliziran za to područje. Tada joj se čini nepotrebnim otkrivati te informacije. Nekima je ovo dokaz da je glavna točka zahtjeva objavljivanja osiguravanje autonomnog odlučivanja: ti zahtjevi postaju besmisleni nakon što je zajamčena autonomija (Beauchamp 2010, 57). Međutim, isto tako može biti dokaz da je smisao zaštite zdravlja i sprječavanja zloupotrebe: zahtjevi su besmisleni kada je pacijent već informiran i u potpunosti sposoban da se zaštiti.

4.3 Sadržaj

Koje informacije treba otkriti ili shvatiti? Uobičajeno je naglasiti da pacijenti nikako ne mogu biti „potpuno informirani“ako bi to uključivalo sve činjenice ili sve činjenice koje su važne za odluke liječnika. Na primjer, sudionici u istraživanju, koji moraju znati glavne rizike sudjelovanja, ne trebaju mnogo znati o povijesti bolesti. Ali kako utvrditi činjenice o kojima pacijente i sudionike ispitivanja treba obavijestiti? Postoje tri pravna standarda: profesionalni standard, standard razumne osobe i pojedinačni standard. Profesionalni standard zahtijeva da se pacijenti i sudionici informišu o tim pojedinostima koje je uobičajeno da profesionalci na tom polju spominju. Jednom kada prevladava, ovaj standard postupno gubi poteškoće sa američkim sudovima. Često,ne postoji profesionalna konvencija, a sudovi su smatrali da takozvano pacijentovo pravo odlučivanja između ostalog znači i da bi trebao odlučivati koji im podaci odgovaraju. Standardni mandati razumne osobe otkrivaju sve pojedinosti koje bi razumni pacijent smatrao relevantnim. Konačno, pojedinačni standardni mandati informiranja pacijenta ili sudionika o tim detaljima, ona bi kao odrednica, shodno svojoj potencijalno nerazumnoj koncepciji dobra, smatrala relevantnim, ako je inače razumna (Beauchamp i Childress 2008, 122f.; Levine 1988, 104–5; Berg i sur. 2001, 46–52). Kao i kod mnogih drugih "standarda" medicinske etike, postavlja se pitanje jesu li ovi standardi samo dobri postupci za liječnike, suce i profesionalne nastavnike,ili ako žele uhvatiti temeljna moralna načela. Čini se da žalba sudova na pacijentovo pravo odlučivanja sugerira da standardi utjelovljuju temeljno načelo. Doista, ako se u određenom slučaju slijede standardi, a pacijent ostaje neupućen, većina etičara složila bi se da postoji moralni deficit. Ostala razmatranja izgledaju više proceduralno.

Nedavni argument protiv zahtjeva za otkrivanjem bilo kakvog rizika je da ni unaprijed otkrivanje niti razumijevanje rizika nisu potrebni za obnavljanje povjerenja i za odvraćanje od zlostavljanja pacijenata i sudionika ispitivanja. Ono što je potrebno jest samo spreman pristup pacijenta i sudionika ispitivanja relevantnim informacijama u slučaju da se sumnja na zlostavljanje (Manson i O'Neill 2007, 179ff.).

4.4 Cogentnost

Bez obzira na to je li informiran unovčava se u smislu objave ili razumijevanja, i koji se standard koristi, traženje da pacijenti budu čak i dovoljno informirani možda previše traži. Američki savezni propisi odustaju od zahtjeva za informacijama u istraživanjima za neka istraživanja koja ne uključuju samo minimalan rizik. U kliničkoj skrbi mnogi pacijenti radije ne bi razmišljali o rizicima i prognozama koje bi im okrenule želudac i o kojima mogu učiniti malo. Doista, u nekim kulturama pacijenti nisu oprezni za slušanje rizika jer vjeruju da upravo spominjanje udaljenih rizika čini veće rizike da se ti rizici ostvare (Beauchamp i Childress 2008, 106). Neke takve okolnosti mogu odustati od zahtjeva za informacijama (vidjeti odjeljke 6, 7 dolje). Međutim, imajte na umu da ako, kako se čini uvjerljivim, otvorene laži obično ostanu zabranjene,čak bi i u takvim okolnostima mogao zaključiti da informirani pristanak obuhvaća nekoliko slojeva zahtjeva koji se razlikuju u njihovoj strogosti.

5. Dobrovoljni pristanak

Kada je pristanak dovoljno dobrovoljan? Raspravimo o tri potencijalne prepreke dobrovoljnosti: (1) doslovna prisila, (2) „nepotrebna poticaj“i (3) situacije „bez izbora“.

5.1 Prisila

Dobrovoljni pristanak obično se smatra nespojivim s prisilom, što filozofi grubo definiraju kao prijetnju da će nekoga ozbiljno pogoršati nego što jest ili bi trebao biti, osim ako ne pristane. Međutim, prevladavajući medicinski etos ima tendenciju postavljanja praga za oproštajno ponašanje kao previše prisilnog daleko nižeg nego što bi ova definicija predložila. Prijetnja da uzrokuje čak i laganu bol, osim ako pacijentica ne popušta ne bi li se poduzela nevažeća njena suglasnost. Učinio bi to čak i ako pacijent i liječnik imaju zajedničko znanje da je neće ozbiljno pogoršati i tako, da ne bi bila prisila. Prijetnja zbog uskraćivanja skrbi koja se inače ne duguje - koja stoga rijetko predstavlja prijetnju da će pacijentu pogoršati stanje nego što jest ili bi trebalo biti - osim ako pacijent ne pristane na intervenciju, također bi se namrštilo.

Koliko „implicitne prijetnje“računaju kao prijetnje? Zamislite liječnika koji od svog pacijenta traži da sudjeluje u studiji koju praktikant vodi, a pacijent se boji da bi njegova briga mogla pasti ako odbije, a da praktičar to zapravo ne kaže. Kad je strah dobro utemeljen i namerno upućen od strane praktičara, norma je bila da se pristanak smatra nevažećim. To očigledno ima smisla ako ono što problematizira prisilu bude (nepravedno) smanjivanje mogućnosti. Međutim, čak i kada je strah neutemeljen i nenamjeran, često se smatra da hijerarhija i nejednakost moći odnosa liječnik-pacijent čine takav pristanak nehotičnim. Pomisao je da se nečije mogućnosti umanjuju čak i kad je ono što ih ograničava njezino psihološko stanje;ili da je ono što je važno za opise prisile ili nedobrovoljnosti stvarni vjerojatni utjecaj na donošenje odluka, a ne neki drugi uvjeti. Ipak, u takvim se situacijama relevantna psihološka stanja vjerojatno ne postižu u cijeloj ploči i svaka pretpostavka o nenamjernosti trebala bi ostati nepobitna.

5.2 Neutemeljeno poticanje

Druga kategorija za koju se često smatra da bi potkopavala dobrovoljnost je nepotrebna poticaj, pojam umjetnosti koji obično znači da se nudi nešto što privlači do te mjere da zamućuje racionalnu prosudbu, na primjer, novac u ruci ili avionske karte u zamjenu za donaciju bubrega. Pažnja se usredotočuje na korist, onemogućujući pravilno razmatranje rizika od recimo gubitka bubrega ili sudjelovanja u ispitivanju. Ovdje misao nije u tome da je ponuda previše dobra da bi se racionalno odbila, već da, kao i kod hipnoze, pravilno rasuđivanje o njoj postaje nemoguće.

Osnovna pitanja o pretjeranom poticanju ostaju nedovoljno istražena. Je li veličina ili korist koja predstavlja nepotrebnu poticaj ista za pojedince i razine prihoda? Je li isto bez obzira na rizike preuzete u korist? Koja bi empirijska pitanja pomogla u rješavanju prethodnih pitanja?

5.3 Samo loše alternative

U nekim područjima praktične etike, kaže se, nedostatak pristojnih alternativa prihvaćanju loše ponude, takozvana situacija bez izbora (Wertheimer 1987, npr., Str. 13), koja nas natjera na natjeranje ili prisiljavanje na odabir ponude (Cohen 1979), ili na drugi način potkopati dobrovoljnost. Iako u takvim slučajevima, alternative koje smo prisiljeni izbjeći u principu nam ostaju otvorene - ponuda nam se fizički ne nameće, to je samo loše - isto bi se moglo reći i za većinu doslovnih prisila. U situacijama "vaš novac ili život" mogućnost umiranja u principu ostaje otvorena. Razmislite zatim o siromašnoj osobi koja zna da je njegov jedini način da dođe do skupog lijeka za spašavanje života sudjelovanje u rizičnoj ili vrlo neugodnoj studiji u kojoj se lijek daje besplatno. Strogo govoreći, on nije prisiljen (Hawkins 2008, 24–5),ali neki smatraju da je njegov pristanak nenamjeran, a suđenje neetično. Nijedna od raspoloživih opcija mu nije pristojna.

Postoji problem s ovom tvrdnjom. Njegova logika sugerira da kad god bolesna, bogata osoba nema dostojnu alternativu uzimanju loše neugodnog lijeka koji spašava život, nema dobrovoljnog pristanka i zato je isporuka lijekova nelegitimna. Čak i kad joj gadne nuspojave ostaju daleko bolje od njezine jedine alternative - da umre od bolesti - ona ne daje dobrovoljni pristanak za uzimanje lijeka i neetično mu je davati ga. Budući da je potonje obrazloženje sigurno pogrešno, i prvo obrazloženje može biti pogrešno.

Neki su odgovorili da nesposobnost siromašnog čovjeka da dobrovoljno pristane na sudjelovanje u pokusima proizlazi iz nepravde, a ne od prirodne bolesti i da je to od velike razlike. Ali svakako medicinska pomoć koja spašava žrtve koje pristaju od strašnih rezultata nepravde i nosi neugodne nuspojave može ostati u potpunosti dopuštena. Na primjer, nakon zemljotresa na Haitiju 2010. godine, bilo je u potpunosti dopušteno američkoj vojsci i njenim liječnicima izvršiti sporazumnu amputaciju nogu za spašavanje života. Dopušteno je bilo da su ozljede potresa bile potpuno prirodne, dijelom posljedica nepravde u SAD-u (samoinicijativno zapostavljanje sigurnosnih pravila od strane lokalnih izvođača), ili djelomično rezultat nepravde počinjene od SAD-a (dugogodišnje miješanje SAD-a u haitijsku politiku na trošak odgovornosti, uključujući nizvodno,odgovornost za zanemarene građevinske projekte).

Obećavajući način je reći da je pristanak nedovoljno dobrovoljan kad pacijentove mogućnosti nepravedno ograničavaju same ponude (Miller i Wertheimer 2010, 92, 97). "Vaš novac ili vaš život" nudi da nam umanju mogućnosti i zato ove ponude ugrožavaju našu dobrovoljnost. Suprotno tome, gore navedene ponude za lošeg kandidata za testiranje i bogatog pacijenta ne umanjuju mogućnosti i oni volontiraju. Bez obzira na ovaj odgovor, zamislite osiromašene potencijalne sudionike studije kojima nedostaju alternativni načini dobivanja lijekova koji spašavaju život. Zamislite dalje kako im istražitelji nude ove lijekove bez obzira da li pristaju na sudjelovanje ili ne, i to besplatno. Intuicija je da ova besplatna, bezuvjetna ponuda povećava dobrovoljnost ovih potencijalnih sudionika.odluke o tome hoće li sudjelovati, a njihov poziv za sudjelovanje u suđenju olakšava etičnu obranu. Besplatna ponuda drži njihove mogućnosti otvorenima i, prema tome, smatramo da njihov pristanak postaje zaista dobrovoljan. Međutim, imajte na umu da mogućnosti koje im ponuda otvori nisu opcije koje bi pozivnica za sudjelovanje u suprotnom smanjila.

6. Odricanja od informiranog pristanka

Kada, ako ikad, osoba ovlaštena odustati od prava na informirani pristanak? Dopuštanje subjekata istraživanja koji darivaju krv u medicinskom ispitivanju autoriziraju njezinu uporabu u određenim vrstama budućeg ispitivanja bez njihovog posebnog pristanka za svaki token. Ali što je s pacijentom ili potencijalnim sudionicima studije koji traži da mu se poštede dosadni opisi njezinih različitih mogućnosti i radije bi povjerio medicinskom timu ili njenom seoskom starcu sve ili neke odluke? Što je s nekim tko traži od svog liječnika da joj laže, ako je voljan, bi li njezina prognoza trebala biti očajna? A što je sa ženom koja bi željela prodati usluge trudnoće s potpuno izvršnim ugovorom da preda dijete, čak i ako razvije jak majčinski osjećaj prema njemu ili njoj?

U demokratskoj politici delegiramo mnoge odluke predstavnicima. Ali sprječavamo potpisivanje drugih, uključujući odluku da se u potpunosti odričemo glasačkog prava. Pitanje koje bi odluke naše institucije trebale omogućiti pacijentima da delegiraju treće strane složeno je i nedovoljno se istražuje. Bioetičari se obično namršte dozvoljavaju pacijentima da daju takozvanu carte blanche ili opću suglasnost za sve ono što liječnik smatra prikladnim za njih (Dworkin 1988, npr., 125–6). Umjesto toga, pacijenti se obično potiču ili su prisiljeni na kontinuiranije donošenje odluka - davanje takozvanog specifičnog pristanka (Kleinig 2010, 18) - iako postoje logična ograničenja kako konkretni pristanak može biti (Manson i O'Neill 2007, 12).

Zahtjev informiranog pristanka često se napada zbog toga što bi mnogi pacijenti radije imali liječnike da donose određene odluke za njih, te se takvo delegiranje često čini prihvatljivim (Schneider 1998). Jedan odgovor na napad tvrdi da je informirani pristanak pravo pacijenta, a ne njezina dužnost (Beauchamp i Childress 2008, 105, 107), te da bi, budući da informirani pristanak služi autonomiji, trebao biti autonomno odstupan (Beauchamp i Childress 2008, 106). Zapravo, autonomno potpisane unaprijed određene direktive koje vežu nečije buduće ja mogu biti savršeno konsenzusne i autonomne. Ono što možemo nazvati „odricanjem odricanja“prava na informirani pristanak („Molim vas poštedite me potpunog otkrivanja / odlučite u moje ime, osim ako ne zatražim nastavak potpunog otkrivanja / aktivna kontrola“) čini se da je relativno lako prihvatljivo i prilično u skladu s autonomijom. Međutim,nekim nametnicima prava nametamo neka prava, koja smatramo neotuđivima. Pravo ne postati robom neotuđivo je, a isto se može primjenjivati i na neka prava informiranog pristanka, poput prava da ne postanete sudionik kliničkog ispitivanja iz kojeg se ne može napustiti.

Alternativni odgovor na napad je da se od nekih prava na informirani pristanak mogu odustati (možda uključujući mnoga prava na otkrivanje), a drugi se ne mogu odreći (možda uključuju pravo na odbijanje tjelesnog upada). Ovaj odgovor ostavlja otvorenim pitanja od kojih se odriču prava na informirani pristanak, pozivajući buduću teoriju da odgovori na to pitanje. Također ostavlja otvorenu mogućnost da su zahtjevi za neobustavljivim pristankom u skladu s autonomijom pacijenta, jer ono što takvi zahtjevi nameću (zanimljivo, iz paternalističke brige za zaštitu pacijentove autonomije) je autonomno odlučivanje. Dodatno je zanimljivo pitanje je li navodno pravo drugog reda na odricanje od prava na informirani pristanak otuđljivo.

7. Izuzeci od informiranog pristanka

Čak i bez odricanja, i unatoč apsolutističkim izjavama o zahtjevu za informiranim pristankom, poput Nirnberškog kodeksa, mnogi suvremeni teoretičari slažu se da postoje slučajevi u kojima postupci informiranog pristanka nisu potrebni. Zakon i mnogi bioetičari priznaju iznimke u zahtjevima informiranog pristanka, poput nedostatka kapaciteta za donošenje odluke ili hitnih okolnosti u kojima su pacijentove želje nepoznate (Tännsjö 1999; Emanuel, Wendler i Grady 2000). U skladu s tim, ove iznimke služe duhu informiranog pristanka; one mogu biti uvjerljivo utkane u cjelovite izjave o zahtjevu (kao što je predloženo, na primjer, u Dworkin 1988, 117), i dovode u pitanje samo njegove najokrutnije, najoptutističnije izjave. Ostale iznimke izgleda da je teže pomiriti s punom posvećenošću informiranim pristankom i njegovim središnjim obrazloženjima. Razgovarajmo, konkretno, u kojoj je mjeri potreban informirani pristanak u (1) dobroćudnoj skrbi i benignim eksperimentima, (2) određenim rizičnim eksperimentima i (3) javnoj zdravstvenoj politici. Potom ćemo postaviti opće pitanje (4) Kada je potreban informirani pristanak?

7.1 Benigne intervencije

Realnost je da postupci informiranog pristanka nisu propisani za lavovski dio medicinske skrbi. Doista, ispunjavanje obrasca, obavezna otkrivanja i tako dalje izgledaju nepotrebno za standardni vađenje krvi, za razliku od većih intervencija poput operacije (Manson i O'Neill 2007, 81f). U medicinskim istraživanjima, savezni propisi Sjedinjenih Država ovlašćuju nadzorne odbore da izostavljaju zahtjeve informiranog pristanka u mnogim prilikama kada „istraživanje ne uključuje najmanje minimalan rizik za ispitanike“. Opet, čini se da to ima smisla. Relativno sigurna studija s malim učinkom koja uspoređuje dva široko korištena lijeka kako bi se utvrdilo što je najbolje, čini se moralno dopuštenim, čak i bez cjelovitog postupka informiranog pristanka (Truog i sur. 1999).

Neki su autori koristili takve primjere da umanjuju potrebu za informiranim pristankom, kritizirajući ono što bioetičari nazivaju „fiksacijom“uz informirani pristanak (O'Neill 2002, 47–8; Brownsword 2004, 224). Kao odgovor, neki zagovornici informiranog pristanka inzistiraju na tome da u mnogim navodnim protuprimjerama nešto na putu informiranog pristanka ostaje vitalno. Na primjer, u krvnim crtama, kad se pacijentu pokaže igla i tiho ispruži ruku prema naprijed, kaže se da daje prešutni ili neverbalni pristanak (Beauchamp i Childress 2008, 107; i vidi također Manson i O'Neill 2007, 11). Odgovor pristalica može biti nedovoljan. Na primjer, kada zauzeta medicinska sestra s mnogim pacijentima u redu shvati da je pacijentkinja vrlo neznalica zbog vađenja krvi, tako da njezin prešutni pristanak nije informiran,tada intuitivno medicinska sestra ne duguje pacijentu dugo objašnjenje rizika od uboda uboda igle, koji su udaljeni i manji. Ovo može sugerirati da se zahtjevi informiranog pristanka jednostavno ne postižu u tom benignom okruženju.

Misao da informirani pristanak nije uvijek potreban izvlači daljnju potporu od onoga što smo ranije rekli o tome kako su uvjeti informiranog pristanka opravdani. Na primjer, potreba za zaštitom zdravlja i dobrobiti sudionika u istraživanjima postupcima informiranog pristanka manja je kada bi informirani pristanak malo doprinio postojećoj zaštiti. To može odražavati da su postojeće zaštite potpuno dovoljne ili da ih informirani pristanak ne može dodatno poboljšati. Na primjer, u opservacijskim studijama anonimnih elektroničkih zdravstvenih kartona glavni rizik dolazi od kršenja sigurnosti podataka i povjerljivosti - tehnička stvar koju malo pojedinačnih pacijenata može pouzdano procijeniti - i tako dati informirani pristanak (uz stručno znanje i demokratsko odlučivanje) mogla bi biti neučinkovita, nekorisna zaštita.

Te zaključke ne treba uzimati predaleko. Neki elementi zahtjeva informiranog pristanka moraju ostati na snazi, čak i kod standardnih krvnih skupina i drugih dobroćudnih intervencija. Fizička prinuda protiv pacijenta koji odbija pacijente i namjerno iskorištavanje pacijentovog neznanja o krvi izvlači oboje obično ostaju pogrešni. Ovo može sugerirati da informirani pristanak objedinjuje nekoliko zahtjeva s različitim razinama strogosti. Neki su potrebni u više konteksta nego drugi.

Trenutna praksa da se ne zahtijeva formalni informirani pristanak za neke benigne medicinske intervencije i studije postavlja zanimljiva pitanja o etičkoj opravdanosti informiranog pristanka. Na primjer, neki bioetičari smatraju da je informirana suglasnost u istraživanju nužna kao preventiva protiv prisilnih ili eksploatacijskih studija. Ali ako je to točno, onda izuzetak za benigne studije možda nema smisla, jer su te studije također mogle biti prisilne ili iskorištavajuće. S druge strane, ako je ispravno da takve studije ne zahtijevaju uvijek informirani pristanak, to dovodi u pitanje opravdanje sprečavanja zlostavljanja.

7.2 Neki rizični eksperimenti

Unapređenje područja hitne medicine zahtijeva medicinsko eksperimentiranje, uključujući ispitivanja koja uspoređuju različite intervencije i koja samo ponekad služe najboljim interesima sudionika ispitivanja. Ali, u hitnim okolnostima, često je nemoguće dobiti pristanak pacijenta ili njene obitelji na vrijeme. Mnogi liječnici vjeruju da, budući da polje hitne medicine jednostavno ne može napredovati bez eksperimentiranja, treba postojati iznimka od zahtjeva za informiranim pristankom, čak i za takva rizična ispitivanja, i treba tražiti zamjene za informirani pristanak (Fost 1998; Largent i sur. 2010),

7.3 Neke javne zdravstvene politike

Zanimljivo je da je za javnozdravstvene intervencije čiji utjecaj na naša tijela može premašiti utjecaj uobičajenih medicinskih intervencija obično zahtijeva malo informiranog pristanka, ako postoji. Promicanje zdravlja stanovništva čini se zakonitim za većinu nas čak i kada vlast koja vrši intervencije otkriva vrlo malo o tim intervencijama, njihovim rizicima, njihovim alternativama i bilo kakvim stvarnim mogućnostima da ih se spriječi. Čak i u nedostatku izvanrednih stanja u javnom zdravstvu (koja, za neke, opravdavaju prijestupe poput prisiljavanja pojedinaca da uđu u karantenu), široko prihvaćeni standard u javnom zdravstvu čini se nametljivijim od onog u kliničkoj skrbi. Na primjer, mnogi bi se složili da je zakonita primjena zakona o zabrani pušenja koji donekle povećavaju stigmu protiv pušenja,dijelom kako bi potaknuli pušače na odustajanje (i to ne samo kao mjere zaštite trećih strana od rabljenih dima). Nikada ne bismo razmatrali korištenje stigme za poticanje pojedinog pacijenta na korisnu operaciju; za koji bi se smatralo da pristanak postaje nedovoljno dobrovoljan. Je li jedan od ovih različitih pristupa ispravnom pristanku ispravan, a drugi pogrešan? Ili je informirani pristanak moralno potreban za neke intervencije, a ne za druge?

7.4 Informirani pristanak - kada?

Nastala slika je da potreba za informiranim pristankom ovisi o mnogim varijablama. Baš kao što smo informirani, dobrovoljnost izbora dolazi u stupnjevima (Beauchamp i Childress 2008, 101). Prijetnje, primjerice, kontroliraju nas u različitim stupnjevima, ovisno o stupnju ugroženosti (Beauchamp 2010, 70–1). Razina dobrovoljnosti potrebna za valjani pristanak na medicinsku intervenciju može se razlikovati ovisno o vrsti ponuđene intervencije. Isto tako i razina sposobnosti odlučivanja potrebna za valjani pristanak (Buchanan i Brock 1989, ch. 1; Beauchamp 2010, 71). Čvrst i informiran pristanak koji zahtijeva mnogo informacija, dobrovoljnosti i sposobnosti donošenja odluke, a formaliziran je i relativno ne odustaje, potreban je ponekad, ali ne uvijek. Rizičnija intervencija,što je veći utjecaj ili konačni „kritični životni izbor“(Archard 2008), to je više opterećen i kontroverzan, to je privatnije područje tijela na koje intervencija izravno utječe, to je više konfliktno i bez nadzora praktičar, veća je potreba za snažnim informiranim pristankom (Joffe i Truog 2010, 358; Miller 2010, 391; Beauchamp i Childress 2008, 101; Beauchamp 2010, 70–1). U drugim prilikama, potreba za vrlo snažnim informiranim pristankom, i doista, za pristanak bilo kojeg oblika je manja (Miller 2010, 393). U tim prilikama visoki troškovi mogu lako nadvladati tu potrebu.veća je potreba za čvrstim informiranim pristankom (Joffe i Truog 2010, 358; Miller 2010, 391; Beauchamp and Childress 2008, 101; Beauchamp 2010, 70–1). U drugim prilikama, potreba za vrlo snažnim informiranim pristankom, i doista, za pristanak bilo kojeg oblika je manja (Miller 2010, 393). U tim prilikama visoki troškovi mogu lako nadvladati tu potrebu.veća je potreba za čvrstim informiranim pristankom (Joffe i Truog 2010, 358; Miller 2010, 391; Beauchamp and Childress 2008, 101; Beauchamp 2010, 70–1). U drugim prilikama, potreba za vrlo snažnim informiranim pristankom, i doista, za pristanak bilo kojeg oblika je manja (Miller 2010, 393). U tim prilikama visoki troškovi mogu lako nadvladati tu potrebu.

Da li potreba za informiranim pristankom ovisi, između ostalih varijabli, o tome je li pristanak namijenjen istraživanju ili njezi? Trenutno su postupci pristanka za istraživanje obično zahtjevniji i reguliraniji od postupaka pristanka za jednako nametljivu njegu (Levine 1988, 127–30; Miller 2010, 381). Bioetičari sve više žele objasniti zašto je to tako. Standardni je zaključak da je pravi cilj istraživanja prikupiti generalizirajuće znanje, a ne pomoći pojedincu, i da ovaj različit cilj povećava potrebu za zaštitom poput informiranog pristanka (Fried, 1974). Međutim, stvarni se ciljevi često razlikuju od ispravnih. U stvarnosti, mnogi su istraživači posvećeni promociji zdravlja sudionika, a mnogi kliničari traže prvenstveno financijsku dobit, ponekad i na štetu pacijenata. Pored toga, neke su studije tako sigurne,ako se pregleda samostalno, oni (sa ili bez pristanka) ne nameću gotovo nikakav rizik. Drugo utemeljenje manje zahtjeva za pristankom u skrbi je da je odnos kliničara i pacijenta obično fiducijarni, dok je odnos između istraživača i sudionika studije jedva fiducijarni (Joffe i Truog 2010, 364). Ali ovo bi se objašnjenje moglo jednostavno obrnuti: pretpostavljajući da je fiducijarni odnos osnova za informirani pristanak (Joffe i Truog 2010, 352ff.), Fiducijarni klinički odnos trebao bi zahtijevati više, a ne manje, putem informiranog pristanka. Drugo utemeljenje manje zahtjeva za pristankom u skrbi je da je odnos kliničara i pacijenta obično fiducijarni, dok je odnos između istraživača i sudionika studije jedva fiducijarni (Joffe i Truog 2010, 364). Ali ovo bi se objašnjenje moglo jednostavno obrnuti: pretpostavljajući da je fiducijarni odnos osnova za informirani pristanak (Joffe i Truog 2010, 352ff.), Fiducijarni klinički odnos trebao bi zahtijevati više, a ne manje, putem informiranog pristanka. Drugo utemeljenje manje zahtjeva za pristankom u skrbi je da je odnos kliničara i pacijenta obično fiducijarni, dok je odnos između istraživača i sudionika studije jedva fiducijarni (Joffe i Truog 2010, 364). Ali ovo bi se objašnjenje moglo jednostavno obrnuti: pretpostavljajući da je fiducijarni odnos osnova za informirani pristanak (Joffe i Truog 2010, 352ff.), Fiducijarni klinički odnos trebao bi zahtijevati više, a ne manje, putem informiranog pristanka.više fiducijarni klinički odnos trebao bi zahtijevati više, a ne manje, putem informiranog pristanka.više fiducijarni klinički odnos trebao bi zahtijevati više, a ne manje, putem informiranog pristanka.

Vratimo se općoj slici skalarne potrebe za informiranim pristankom, koja ovisi o mnogim varijablama i stvara različite zahtjeve u različitim prilikama. Postavlja i zanimljiva praktična pitanja. Prvo, tko bi trebao odlučiti kada je potreban potpuno informirani pristanak (Joffe i Truog 2010, 361)? Mogu li sirovi, razumni svi zahtjevi informiranog pristanka služiti većini praktičnih svrha? Možda je priličan kompromis koristiti "interventnu ljestvicu" koja definira široke kategorije intervencije kao manje ili više nametljive, a zatim navodi široke kategorije okolnosti koje u nekim slučajevima zahtijevaju posebno čvrst pristanak, a u drugima samo minimalan pristanak (Nuffield Council on Bioethics 2007, 41–3)? Što se, u svakom slučaju, činiIz toga proizlazi da bi potreba za informiranim pristankom pogrešno bila predstavljena kao temeljno ograničenje ili prag. Barem na ovom području, zdrav razum mora priznati kontinuitet i mnoge relevantne varijable.

8. Status zahtjeva

Kad je potrebna informirana suglasnost, kakav zahtjev predstavlja? Konkretno, da li je to povezano s prirodnim pravom, pravnim pravom ili nečim u sredini?

Bioetičari i pravnici za ljudska prava obično pretpostavljaju da je informirani pristanak prirodno pravo koje stvara korelacijski moralni zahtjev i, nizvodno, pravne i institucionalne posljedice. No, neka od gore spomenutih opravdanja za informirani pristanak bolje podržavaju druge pretpostavke. Na primjer, jedna interpretacija daljnjeg utemeljenja povjerenja (vidi gore) je da, moralno, treba sadržavati i održavati informirani pristanak kao pravnu dužnost i kulturnu normu kako bismo održali povjerenje u liječnike. Prema tom mišljenju, kršenje zahtjeva informiranog pristanka prema nekome ne mora nužno narušiti njena prirodna moralna prava, samo ono što jesu i moralno trebaju ostati njezini zakonski zaštićeni interesi. U trećem modeluopravdana pravna sposobnost informiranog pristanka jača neovisni moralni zahtjev informiranog pristanka (Miller i Wertheimer 2010, 82–3).

Jedan od razloga ozbiljnog shvaćanja neprirodnog pristupa statusu informiranog pristanka jest taj što nisu sva prirodna prava zakonski provedljiva. Stoga, moralno utemeljeno pravo pristanka koje je zakonski provedljivo (kao što se obično smatra pravom) može imati potrebu za dodatnim moralnim opravdanjem, čak i ako je utvrđeno prirodno pravo. To dodatno, neizbježno moralno opravdanje može tada ispasti da opravdava propise informiranog pristanka čak i da nemaju prirodnih prava na informirani pristanak, recimo kao mjere izgradnje povjerenja. Posebno, podsjetite se, mnogi bioetičari utemeljeni su suglasni u dužnostima da se s racionalnim, autonomnim osobama postupaju s poštovanjem. Neke su takve dužnosti neizvedive. Na primjer, moralna dužnost da se ne lažu osobe koje krše njihovo autonomno odlučivanje rijetko je legitimno izvršljiva. Nije posao trećih strana da me spreče da nepoštivanje i nemoralno lažem svoje prijatelje. Stoga bi bilo potrebno dodatno opravdanje, osim jednostavnog poziva na poštivanje autonomije, kako bi se uspostavio izvršljiv zahtjev informiranog pristanka. To neizbježno dodatno moralno opravdanje može se pokazati ako je uspješno, u potpunosti opravdati propise informiranog pristanka i okolni etos. To može učiniti čak i ako projekt utemeljenja informiranog pristanka u autonomiji i svi drugi pokušaji opravdavanja prirodnih prava na informirani pristanak, utemeljitelja. To neizbježno dodatno moralno opravdanje može se pokazati ako je uspješno, u potpunosti opravdati propise informiranog pristanka i okolni etos. To može učiniti čak i ako projekt utemeljenja informiranog pristanka u autonomiji i svi drugi pokušaji opravdavanja prirodnih prava na informirani pristanak, utemeljitelja. To neizbježno dodatno moralno opravdanje može se pokazati ako je uspješno, u potpunosti opravdati propise informiranog pristanka i okolni etos. To može učiniti čak i ako projekt utemeljenja informiranog pristanka u autonomiji i svi drugi pokušaji opravdavanja prirodnih prava na informirani pristanak, utemeljitelja.

9. Pristanak u drugim domenama

Desetljećima su bioetičari raspravljali o informiranom pristanku u relativnoj izolaciji od pristanka u političkoj filozofiji, teoriji ugovora i seksualnoj etici, gdje su pojmovi pristanka također središnji. To se konačno mijenja (Miller i Wertheimer 2010), i postavlja nova tehnička i filozofska pitanja o tome kako staviti ove različite diskurse u međusobni dijalog. Na primjer, je li ono što bioetičari nazivaju „pretpostavljeni pristanak“isto što i politički filozofi nazivaju „hipotetičkim pristankom“? Je li ono što bioetičari nazivaju "punomoćnim pristankom" s onim što pravnici nazivaju "bezličnim pristankom"? Što bioetičari nazivaju „nevažećim pristankom“stručnjaci ugovornog prava često bi opisali kao „nedostatak pristanka“(Beauchamp 2010, 56; Kleinig 2010, 13, 15).

Ovaj novi razvoj također postavlja bitna normativna pitanja. Na primjer, zamislite da isti osnovni princip stoji u osnovi legitimnih političkih režima i legitimnih medicinskih eksperimentiranja. Iz toga može proizići da prešutni pristanak na politički režim, koji teoretičari Lockeanovih ugovora često navode, ne može uspješno legitimirati političke režime; ili ako prešutni pristanak uspješno legitimira medicinsko eksperimentiranje, čineći duge pristanke nepotrebnima. Isto tako, zamislite da isti osnovni princip stoji u osnovi legitimne nabave prihoda i organa za transplantaciju. Tada je možda porez na dohodak, bez pristanka poreznih obveznika, nelegitiman (Nozick 1986), ili bi „porez na bubreg“mogao biti potpuno legitiman (Fabre 2008, chs. 4–5). Bilo kako bilo, postojeća praksa u jednom od ovih područja bila bi pogrešna.

Kod drugačijeg pristupa, kultura oko pristanka u tim različitim domenima varira toliko duboko da sugerira da potpuno različita obrazloženja i norme upravljaju različitim domenama. Na primjer, u većini komercijalnih transakcija ne postoje zakonski zahtjevi za otkrivanje svih relevantnih podataka i za provjeru da li su one shvaćene (Miller i Wertheimer 2010, 80; Joffe i Truog 2010, 351), što potencijalno sugerira da je poštenost važna više nego autonomna odlučivanje. Isto tako, iako jednom kada pristanemo na prodaju automobila ili u podržavanje političkog kandidata (potpisivanjem ugovora ili glasovanjem), naš pristanak nije moguće uvući,invazivna medicinska intervencija se obično smatra nelegitimnom kad pacijent ili sudionik istraživanja ranije promijeni mišljenje kao da suglasnost u medicinskoj areni nije bila samo autonomna autorizacija, već i stalna kontrola (usporedi Pateman 1990, 79 o pogrešnosti prisiljavanja seksualna interakcija čak i unutar inače konsenzualnih bračnih odnosa). Čitav smisao pristanka, a samim tim i njegov sadržaj i opseg, mogu ispasti različiti između različitih domena.

10. Zaključak: jezgra informiranog pristanka

Iako se na prijelazu 21. stoljeća pojavljuju nove sumnje koje se pojavljuju na temelju informiranog pristanka, otpornost ostalih dijelova zahtjeva je nevjerojatna. Čak i kritički kritičari obično revidiraju samo rasprostranjena tumačenja i opravdanja zahtjeva i ostavljaju određenu „srž“netaknutom. S obzirom na to koliko se filozofi obično ne slažu, primjetno je da je, kad je medicinska intervencija rizična, kontroverzna, opterećena vrijednošću, visokim utjecajem i / ili fizički invazivna, pogotovo kada pacijent dobrog uma izričito odbije intervenciju, većina nas smatrate da bi samo najstroži troškovi opravdali nametanje skrbi. Činjenica da se relativna skeptika potkrada za informirani pristanak može samo svjedočiti o snazi ovog otpornog temeljnog dijela zahtjeva.

Tražeći opravdanje zahtjeva informiranog pristanka, možda nećemo imati jedan zadatak, ali mnogi. Moramo opravdati ovu moćnu, relativno nespornu jezgru, kao i slabiji i upitniji obruč. Moguće je da jezgra proizlazi izravno iz prirodnog prava, dok je oboda tek instrumentalna ili konvencionalna. Moguće je i da se obojica oslanjaju na isto tlo, recimo, vrijednost autonomije, ali dodirivaju je u različitim mjerama. Na primjer, moguće je da je naša autonomija teže kršena daleko više u istraživanju naših tijela bez našeg pristanka (transgresija jezgre) nego u sličnim istraživanjima tkiva tijela bez našeg pristanka (možda pukim prijestupom oboda), Čak i ako srž zahtjeva informiranog pristanka zapovijeda s velikim prioritetom,druge dijelove može biti lako nadmetati suprotstavljenim vrijednostima, uključujući napredak znanstvenog istraživanja.

Bibliografija

• Archard, David. 2008. Obaviještena suglasnost: neovisnost i vlasništvo. Časopis za primijenjenu filozofiju 25 (1): 19–34.
• Beauchamp, Tom L. 2010. Autonomija i suglasnost. U "Etika suglasnosti", uredili FG Miller i A. Wertheimer. New York: Oxford University Press.
• Beauchamp, Tom L. i James F. Childress. 2008. Načela biomedicinske etike. 6. izd. Oxford: Oxford University Press.
• Berg, Jessica W., Paul S. Appelbaum, Charles W. Lidz i Alan Meisel. 2001. Obaviještena suglasnost: pravna teorija i klinička praksa. 2. izd. New York: Oxford University Press.
• Bok, Sissela. 1995. Izmjena istine u traženju informiranog pristanka u istraživačke svrhe. Časopis za etiku Kennedy Institute 5 (1): 1–17.
• ---. 1999. Laž: moralni izbor u javnom i privatnom životu. New York: Vintage.
• Brock, Dan W. 1994. Život i smrt: Filozofski eseji iz biomedicinske etike. Cambridge: Cambridge University Press.
• ---. 1999. Kritika tri prigovora samoubojstvu uz pomoć liječnika. Etika 109 (3): 519–47.
• Slovnica, Roger. 2004. Kult pristanka: fiksacija i zabluda. Časopis King's Law 15 (2): 223–252.
• Buchanan, Allen E. i Dan W. Brock. 1989. Odluka za druge: Etika surogatnog odlučivanja. Cambridge: Cambridge University Press.
• Candilis, Philip J. i Charles W. Lidz. 2010. Napredak u istraživanju informiranog pristanka. U „Etika suglasnosti: teorija i praksa“, uredili FG Miller i A. Wertheimer. New York: Oxford University Press.
• Cohen, Gerald A. 1979. Kapitalizam, sloboda i proletarijat. U ideji slobode: eseji u čast Izaije Berlina, uredio A. Ryan. Oxford: Oxford University Press.
• ---. 1995. Vlasništvo, sloboda i jednakost. Cambridge: Cambridge University Press.
• Donagan, Alan. 1977. Informirani pristanak u terapiji i eksperimentiranju. Časopis za medicinu i filozofiju 2 (4): 307–329.
• Dworkin, Gerald. 1988. Teorija i praksa autonomije. Cambridge: Cambridge University Press.
• Dworkin, Ronald. 1983. Komentirajte Narveson: U obrani ravnopravnosti. Socijalna filozofija i politika 1: 24–40.
• Emanuel, Ezekiel J., David Wendler i Christine Grady. 2000. Što klinička istraživanja čini etičkim? Časopis Američkog medicinskog udruženja 283: 2701–2711.
• Estlund, David M. 2007. Demokratska vlast: Filozofski okvir. Princeton, NJ: Princeton University Press.
• Fabre, Cécile. 2008. Čije je tijelo uopće ?: Pravda i integritet osobe. Oxford: Oxford University Press.
• Faden, Ruth R. i Tom L. Beauchamp. 1986. Povijest i teorija informiranog pristanka. New York: Oxford University Press.
• Feinberg, Joel. 1986. Šteta sebi. New York: Oxford University Press.
• Fost, N. 1998. Odustao od pristanka na hitna istraživanja. Am J Law Med 24 (2–3): 163–83.
• Frankfurt, Harry. 1988. Važnost onoga što nas brine. Cambridge: Cambridge University Press.
• Prženo, Charles. 1974. Medicinska eksperimentacija: osobni integritet i socijalna politika. New York: North-Holland Publishing Company.
• Gunderson, Martin. 1990. Opravdavanje principa informiranog pristanka: studija slučaja u etici utemeljenoj na autonomiji. Javni poslovi Kvartalno 4: 249-265.
• Harmon, Louise. 1990. Pad loze: pravne fikcije i doktrina supstituirane presude. Yale Law Journal 100 (1): 1–71.
• Hawkins, Jennifer S. 2008. Etika istraživanja, zemlje u razvoju i eksploatacija - temeljni premaz. U zemljama eksploatacije i zemljama u razvoju: etika kliničkih istraživanja, uredili JS Hawkins i EJ Emanuel. Princeton, NJ: Princeton University Press.
• Hill, Thomas E., Jr. 1991. Autonomija i samopoštovanje. New York: Cambridge University Press.
• Hurd, Heidi M. 1996. Moralna magija pristanka. Pravna teorija 2: 121–146.
• Jackson, Jennifer. 1991. Govoriti istinu. Časopis za medicinsku etiku 17: 5–9.
• ---. 1994. Držanje obećanja i odnos liječnik-pacijent. U Principles of Health Care Ethics, uredio R. Gillon. Chichester: John Wiley & Sinovi.
• Joffe, Steven i Robert D. Truog. 2010. Pristanak u medicinskoj skrbi: važnost fiducijarnog konteksta. U "Etika suglasnosti", uredili FG Miller i A. Wertheimer. New York: Oxford University Press.
• Kant, Immanuel. 1996. Temelj metafizike morala. U Praktičnoj filozofiji, uredio MJ Gregor. Cambridge: Cambridge University Press.
• Kleinig, John. 2010. Priroda pristanka. U "Etika suglasnosti", uredili FG Miller i A. Wertheimer. New York: Oxford University Press.
• Largent, Emily A., David Wendler, Ezekiel Emanuel i Franklin G. Miller. 2010. Je li opravdano hitno istraživanje bez početnog pristanka? Model zamjene suglasnosti. Arhiv interne medicine 170 (8): 668–674.
• Levine, Robert J. 1988. Etika i regulacija kliničkih istraživanja. 2. izd. New Haven, CT: Yale University Press.
• Locke, John. 1988. Drugi traktat o civilnoj vladi. U Lockeu: Dva traktata vlade, uredio P. Laslett. Cambridge: Cambridge University Press.
• Manson, Neil C. i Onora O'Neill. 2007. Preispitivanje informiranog pristanka u bioetiki. Cambridge: Cambridge University Press.
• Mlin, John Stuart. 1990. Na slobodi. U Utilitarizam / O slobodi / Esej o Benthamu, uredio M. Warnock. Glasgow: Fontana Press.
• Miller, Franklin G. 2010. Pristanak na klinička istraživanja. U "Etika suglasnosti", uredili FG Miller i A. Wertheimer. New York: Oxford University Press.
• Miller, Franklin G., David Wendler i Leora C. Swartzman. 2005. Obmana u istraživanju učinka placeba. PLoS Medicina 2 (9): e262.
• Miller, Franklin G. i Alan Wertheimer. 2010. Predgovor teoriji transakcija pristanka: izvan valjanog pristanka. U "Etika suglasnosti", uredili FG Miller i A. Wertheimer. New York: Oxford University Press.
• Nacionalna komisija za zaštitu ljudskih subjekata biomedicinskih i bihevioralnih istraživanja. 1979. „Izvještaj Belmonta“, 1979. Federalni registar, 44 (76): 23192–23197. [Dostupno na mreži]
• Nozick, Robert. 1986. Anarhija, država i utopija. Oxford: Oxford UP.
• Nuffield Vijeće za bioetiku. 2007. Javno zdravstvo: etička pitanja. Cambridge. [Dostupno na mreži]
• O'Neill, Onora. 2002. Autonomija i povjerenje u bioetiku. Cambridge: Cambridge University Press.
• ---. 2003. Autonomija: careva nova odjeća. Aristotelovo društvo Dopunski svezak 77 (1): 1–21.
• Pateman, Carole. 1990. Poremećaj žena: demokracija, feminizam i politička teorija Stanford, Kalifornija: Universityford Press.
• Pellegrino, ED i DC Thomasma. 1993. Vrline u medicini. New York: Oxford University Press.
• Platon. 1973. Republika. New York: Anchor Books.
• ---. 2006. Zakoni. Preveo B. Jowett. Mineola, NY: Dover.
• Predsjednikovo povjerenstvo za proučavanje etičkih problema u medicini i biomedicinska i bihevioralna istraživanja. 1982. Donošenje zdravstvenih odluka: Izvještaj o etičkim i pravnim posljedicama informiranog pristanka na odnos pacijent-liječnik. Washington, DC: Komisija.
• Radin, Margaret Jane. 1983. Svojstvo i osobnost. Stanford Law Review 34 (957): 971–990.
• Savulescu, J. 1994. Racionalne želje i ograničenje životnog održavanja. Bioetika 8 (3): 191–222.
• Scanlon, Thomas M. 1988. Značaj izbora. U The Tanner predavanja o ljudskim vrijednostima, uredio SM McMurrin. Grad Salt Lake: University Utah.
• Schneider, Carl E. 1998. Praksa autonomije. New York: Oxford University Press.
• Sreenivasan, Gopal. 2003. Zahtijeva li informirani pristanak na istraživanje? Lancet 362 (9400): 2016–2018.
• Sunstein, Cass R. i Richard H. Thaler. 2008. Nudge: Poboljšanje odluka o zdravlju, bogatstvu i sreći. 1. izdanje. New Haven, CT: Yale University Press
• Tännsjö, Torbjörn. 1999. Prisilna skrb: etika izbora u zdravstvu i medicini. London: Routledge.
• Thomson, Judith Jarvis. 1990. Kraljevina prava. Cambridge, MA: Harvard University Press.
• Truog, RD, W. Robinson, A. Randolph i A. Morris. 1999. Je li informirana suglasnost uvijek potrebna za nasumična, kontrolirana ispitivanja? New England Journal of Medicine 340 (10): 804–7.
• Velleman, J. David. 1992. Protiv prava na smrt. Časopis za medicinu i filozofiju 17 (6): 665–681.
• Wertheimer, A. 1987. Prisila. Princeton: Princeton University Press.
• ---. 2003. Pristanak na seksualne odnose. Cambridge: Cambridge University Press.
• Westen, Peter. 2003. Logika pristanka: Raznolikost i varljivost pristanka kao obrana od zločinačkog ponašanja. Aldershot: Ashgate.

Akademske alate

	Kako navesti ovaj unos.
	Pregledajte PDF verziju ovog unosa na Društvu prijatelja SEP-a.
	Pogledajte ovu temu unosa na Projektu ontologije filozofije u Indiani (InPhO).
	Poboljšana bibliografija za ovaj unos na PhilPapersu, s vezama na njegovu bazu podataka.

Ostali internetski resursi

• Izvještaj Belmont-a
• Nirnberški kodeks
• Helsinška deklaracija
• Američki savezni kod 45 CFR 46.116